提前规划或可改变最终照护的提供方式
预立医疗指示通常被视为人在晚年才完成的文件，但新研究表明，其在医疗系统中的录入时间和可见性，或许和其存在本身同样重要。在发表于Journal of the American Geriatrics Society的一项分析中，那些在去世前至少六个月就将预立医疗指示上传至电子健康记录的老年人，较不可能接受研究者归类为可能负担较重的临终照护，也较不可能在医院中去世。
这些发现指出了现代医学中的一个现实问题：关于照护的偏好，只有在临床医生能及时找到并加以利用时，才会真正影响结果。已经完成、但护理团队无法获取的文件，与在危机发生前就清晰地存于病历中的文件，并不相同。该研究并不能证明仅仅因为有预立医疗指示，就直接导致了照护模式的差异，但它确实强化了这样一种观点：更早纳入常规医疗流程，可能会影响临终阶段的治疗决策如何展开。
研究发现了什么
这项分析基于2850名65岁及以上、在一项关于预立照护规划的随机试验期间去世的美国初级保健患者的数据。研究人员将那些在去世前至少六个月就有预立医疗指示上传至电子健康记录的患者，与没有这样做的患者进行了比较。
差异十分明显。与没有早期上传指示的患者相比，提前上传指示的患者经历可能负担较重的临终照护的概率低25%，其比例分别为19.9%和26.8%。他们在医院中去世的概率也低31%，比例分别为23.2%和32.1%。
根据原文，在研究人员对人口学特征、合并症以及既往医疗服务使用情况进行调整后，这些关联仍然显著。这一点很重要，因为临终治疗模式可能受到年龄、疾病负担以及一个人与医疗系统互动频率的影响。即便控制了这些因素，更早且可在电子病历中获取的指示与较少强度照护之间的关系依然存在。
为什么可获取性很重要
预立医疗指示旨在记录患者对未来照护的偏好，包括临终决策。不过，在实践中，其作用不仅取决于法律上的有效性。临床医生和家属往往是在压力之下做决定，常常发生在病情突然恶化或住院期间；如果指示已经存在于电子健康记录中，通常比存放在家中或仅在非正式场合讨论过的版本更容易被实际采用。
这项研究的切入点很重要，因为它把注意力从人们是否谈过照护偏好，转向这些谈话是否成为医学运作流程的一部分。可检索、可见且跨场景可获取的偏好，可能以纸质表格无法做到的方式影响患者所接受的照护。
这种区别可能会影响医疗系统如何推进预立照护规划。与其把指示视为边缘收集的行政表单，医疗服务提供者或许需要把它们看作应尽早纳入、必要时更新，并在患者进入医疗紧急状态之前就可被访问的临床信息。
并非对所有群体都相同
研究还发现，在痴呆患者以及黑人患者中，这些关联有所减弱。原文并未给出这些差异的明确解释，但强调了这两个群体都需要更多关注和进一步研究。
这一点值得重视。临终规划并不是在真空中发生的；它会与诊断、照护者参与、对机构的信任、沟通质量以及医疗服务中长期存在的不平等相互交织。对痴呆患者而言，照护决定可能涉及更复杂的认知衰退时间线、替代决策者以及不断变化的临床情况。对黑人患者而言，照护差异和不平等的医疗经历，可能会影响正式指示是否能转化为在其他群体中看到的同样实际结果。
更广泛的含义在于，仅仅把偏好数字化并不足够。如果目标是更以人为中心的照护，医疗系统或许还需要审视这些偏好在不同人群中是如何被讨论、解读和落实的。
研究说明了什么，又没说明什么
这些结果支持的是一种关联，而不是一种保证。该研究是二次分析，这意味着它分析的是一项更大试验中已经收集的数据，而不是在严格受控的方式下让患者接受或不接受上传指示。因此，它不能最终证明指示的存在导致了照护差异。
不过，这一信号很难忽视。研究在控制多种混杂因素后，仍然发现更早可在电子病历中获取的指示，与较低的负担性照护和院内死亡率存在一致关联。即便其中一部分效果反映的是更广泛的模式，例如更积极的初级保健或更强的家庭参与，这些本身仍是更高质量规划的重要特征。
研究结果也并不意味着在任何情况下，较少的住院照护都自动更好。任何指示的意义都取决于患者的目标、医学状况和知情偏好。这项研究表明，当偏好被尽早记录并可被获取时，照护更有可能与较少强度的路径保持一致。
这为何在当下重要
许多医疗系统多年来一直在推进记录数字化，但并未真正解决如何把患者意愿转化为床旁决策的问题。这项研究提供了一个更窄却更实用的洞见：时间和位置都很重要。至少在去世前六个月上传的预立医疗指示，与可测量的结果差异相关，说明临近生命末期才补录或分散存放的文件，可能错过了最有用的时机。
对临床医生而言，这项研究强化了在患者尚未急性发病前讨论预立照护规划的价值。对医疗系统而言，这提示应让这些记录更容易存储、检索和审阅。对家庭而言，这也强调了，完成一份指示可能还不够，除非它 действительно 能在做出照护决定的地方被实际获取。
随着人口老龄化，以及电子病历成为照护协调的支柱，临终规划的运作层面可能会受到更多审视。这项研究并未最终解决如何最好地引导临终照护的争论，但它补充了证据，表明可获取、尽早记录的信息，可能与更少的医院死亡和较少负担的治疗相关。在一个往往默认升级治疗、除非有清晰替代方案可见的领域，这或许是最具可操作性的发现之一。
本文根据 Medical Xpress 的报道改写。阅读原文。
Originally published on medicalxpress.com
