罕见病诊断不能只靠筛查

罕见病诊断仍然过于缓慢

Nature Medicine 上发表的一篇新评论认为，要减少许多患者在获得罕见病诊断前经历的漫长延误，光扩大筛查还不够。作者将及时发现视为关键，但同时强调，没有单一途径能够解决所谓的“诊断之旅”。

这篇于 2026 年 7 月 28 日在线发表的文章提出了一个直接的观点：罕见病种类多样，其病因也多样，因此寻找它们的路径也必须多样。也就是说，筛查固然重要，但不能被视为唯一的政策、临床或技术答案。

这一核心信息很重要，因为罕见病检测常被讨论得仿佛只要扩大基因组筛查，就能自动缩短症状出现与确诊之间的差距。该评论对这种假设提出了反驳。它指出，目标不仅是让更多人接受筛查，而是建立一个能够在合适的时间、合适的情境下，通过多种方式识别疾病的系统。

为什么单靠筛查不够

作者指出，及时发现至关重要，但他们也强调，罕见病在遗传基础以及可治疗性方面差异很大。这一点对政策设计很重要。一个已有明确检测手段且能清楚采取行动的疾病，与一个外显率不确定、表现复杂或治疗选项不明确的疾病，面临的挑战并不相同。

该评论还强调了基因组医学中的一个反复出现的问题：人群队列中的发现，并不总是像临床队列中的发现那样表现一致。就实际而言，这意味着在大规模筛查中识别出的致病变异，并不一定能直接转化为每一位携带者的疾病预测、诊断或立即干预。

这种差距很重要，因为筛查项目常常要看它们在规模化应用时能否带来比伤害更多的益处。如果一项检测发现的变异，其真实世界意义在临床环境之外很难解释，那么结果可能带来的不是清晰，而是困惑。因此，这篇文章指向的不是单纯增加检测数量，而是需要谨慎设计路径。

作者并未否定筛查，而是将其置于更广泛的诊断框架之中。他们的观点是，筛查应当成为工具箱中的一部分，这个工具箱还应包括诊断评估、适当临床情境下的基因检测，以及针对不同疾病类型和早期识别可能获益程度量身定制的路径。

“诊断之旅”是一个系统问题

“诊断之旅”这个说法描述了罕见病中一个熟悉的模式：患者和家庭可能要经历多年转诊、反复出现的症状、不完整的解释以及零散的检测，才能得到明确答案。该评论认为，这不仅是科学问题，也是系统问题。

如果检测完全依赖狭窄的筛查模式，许多患者仍然会被遗漏。有些疾病并不适合人群筛查。还有一些疾病可能在出生后才出现临床表现，或者出现在标准检测窗口之外，或者需要比前端筛查程序所能提供的更深入随访。一个围绕单一入口构建的系统，必然会把一部分人挡在门外。

作者对诊断与筛查路径的概述强化了这一点。挑战不仅仅是找到一项检测，而是判断哪条路径适合哪类患者，在什么证据标准下，以及在出现可能诊断后应提供什么后续支持。

这种后续支持在公共讨论中很容易被忽视，但它是早期发现是否真正帮助患者的核心。诊断之所以重要，是因为它可能改变治疗、监测、生育规划、服务获取或临床管理。但这些收益取决于结果返回之后发生了什么。单纯强调“先筛查”的叙事，容易低估咨询、确认性检测、临床解读和长期照护基础设施的必要性。

基因组学很强大，但解释仍然关键

这篇评论处于医学向基因组方法转型的大背景中，尤其是在测序越来越普及的情况下。但作者强调了一个基因组学从研究走向实践以来始终存在的限制：识别变异，并不等于理解它对某个个体意味着什么。

这一点对罕见病尤为重要，因为许多疾病具有遗传异质性，表征并不完整，或者在不同患者之间表现不同。更广泛的检测制度可能增加发现机会，但也可能增加不确定或依赖情境的结果数量。

这并不会削弱基因组学的意义，反而强化了将基因组学与临床判断、以表型为导向的检查以及基于证据的筛查标准结合起来的必要性。文章的论点最终关乎匹配度。检测策略应当与疾病生物学、证据强度以及医疗系统的实际能力相匹配。

作者对外显率的讨论说明了这种匹配为何重要。如果某个变异在临床确诊人群中看起来是致病的，但在基于人群的数据中表现不同，那么临床医生和政策制定者就必须谨慎对待结果的传达和应用。筛查项目只有在阳性结果的意义足够可靠、足以指导护理时，才能真正成功。

这对医疗系统意味着什么

直接的政策含义是，罕见病战略不应简化为是否扩大筛查的单一争论。更重要的问题是，如何把筛查、诊断、转诊和随访结合起来，在减少延误的同时避免不必要的不确定性。

希望缩短“诊断之旅”的医疗系统，可能不仅需要投资检测，还需要投资路径设计：何时触发基因组分析、如何解读结果、哪些疾病适合结构化筛查，以及如何把结果连接到治疗或支持上。它们还可能需要区分面向无症状人群的早期发现项目，与面向有症状患者的更快诊断项目。

这篇评论并未把筛查描述成死胡同，而是将其视为不够充分。这一信息要求更高，因为它意味着需要组织工作、证据评估和临床整合，而不是单一技术修补。

对罕见病患者和家庭来说，这种意义是切实的。最快的诊断路径并不总是从同一项检测、相同年龄或相同护理环境开始。更好的系统，应当承认这些差异，并建立通往答案的多条道路。

从这个意义上说，这篇文章的核心观点简单而重要：及时发现罕见病固然关键，但要减少多年不确定性，需要比单靠筛查更广阔的架构。

本文依据 Nature Medicine 的报道整理。阅读原文.