பிறப்பைச் சுற்றியுள்ள மரணங்களை குறைக்கும் நடைமுறை வழியை ஒரு பெரிய மகப்பேறு பராமரிப்பு பரிசோதனை காட்டுகிறது

Nature Medicine-இல் வெளியான பல நாடுகளைக் கொண்ட ஒரு clinical trial, பிரசவப் பராமரிப்பை வலுப்படுத்த வடிவமைக்கப்பட்ட hospital-based intervention, sub-Saharan Africa-விலுள்ள 16 மருத்துவமனைகளில் குறைந்த early perinatal mortality-யுடன் தொடர்புடையதாக இருந்ததாக தெரிவிக்கிறது. பிரசவத்தின் போது மற்றும் குழந்தை பிறந்த பிறகான முதல் சில மணிநேரங்கள் தாய்மாருக்கும் குழந்தைகளுக்கும் மிக ஆபத்தான காலப்பகுதிகளில் ஒன்றாகவே தொடர்வதாலும், உலகளவில் இந்தப் பளு இன்னும் பல மில்லியன்களாக அளக்கப்படுவதாலும் இந்த முடிவு முக்கியமானது.

இந்த ஆய்வு ALERT-ஐ மதிப்பீடு செய்தது; இது Action Leveraging Evidence to reduce perinatal Mortality and Morbidity என்பதன் சுருக்கம். ஒரே ஒரு மருந்து, சாதனம் அல்லது protocol-ஐ சோதிப்பதற்குப் பதிலாக, ALERT மருத்துவமனைகளுக்குள் பல செயல்பாட்டு மாற்றங்களை இணைத்தது: உள்ளூர் குழுக்களுடன் co-design, பணியாளர் பயிற்சி, quality-improvement வேலை மற்றும் leadership mentoring. அடிப்படையில், ஒரு குறுகிய clinical fix-ஐ கொண்டு வருவதற்குப் பதிலாக, மகப்பேறு பிரிவுகள் எப்படிச் செயல்படுகின்றன என்பதை மேம்படுத்துவதால், அளவில் முடிவுகளை மாற்ற முடியுமா என்பதையே ஆராய்ச்சியாளர்கள் கேட்டனர்.

ஆய்வு சுருக்கத்தின் படி, இந்த trial பெனின், மலாவி, தான்சானியா மற்றும் உகாண்டாவிலுள்ள மருத்துவமனைகளில் 134,630 பெண்கள் மற்றும் 139,300 neonates-ஐ உள்ளடக்கியது. ஐந்து ஆறு மாத காலப்பகுதிகளுடன் stepped-wedge cluster-randomized design-ஐ பயன்படுத்தி, ஆராய்ச்சி குழு தளங்களுக்கிடையே செயல்படுத்துதலை கட்டுப்படுத்தி முன்னேற்றியது; மேலும் intervention அறிமுகப்படுத்தப்படும் முன்பும் பின்னரும் முடிவுகளை ஒப்பிட்டது. ஒரு intervention பயனுள்ளதாக இருக்கும் என எதிர்பார்க்கப்படும் போது, மேலும் randomized rollout-ஐ பாதுகாத்துக்கொண்டே ஒவ்வொரு தளமும் இறுதியில் அதை பெற வேண்டும் என்று ஆராய்ச்சியாளர்கள் விரும்பும் போது, இப்படியான design பெரும்பாலும் பயன்படுத்தப்படுகிறது.

பரிசோதனையில் என்ன மாற்றம் ஏற்பட்டது

இந்த intervention, labor மற்றும் delivery-யின் போது வழங்கப்படும் care என்பதைக் குறிக்கும் essential intrapartum practices-ஐ மையப்படுத்தியது. மூல உரை நான்கு முக்கிய கூறுகளை விவரிக்கிறது. முதலில், co-design கடுமையான one-size-fits-all model-ஐ திணிக்காமல், ஒவ்வொரு மருத்துவமனையின் சூழலுக்கு ஏற்ப அணுகுமுறையை மாற்றுவதை நோக்கமாகக் கொண்டது. இரண்டாவது, பயிற்சி வழங்குநர்களின் திறன்களை வலுப்படுத்த முயன்றது. மூன்றாவது, quality-improvement processes குழுக்களுக்கு பிரச்சினைகளை அடையாளம் கண்டு, அவற்றைத் தொடர்ந்து மேம்படுத்தும் ஒரு mechanism-ஐ உருவாக்கின. நான்காவது, leadership mentoring மகப்பேறு சேவைகளின் மேலாண்மை மற்றும் அமைப்புசார் பக்கத்தை குறிவைத்தது; இதுவே clinical standards தொடர்ந்து பின்பற்றப்படுகிறதா என்பதை அடிக்கடி தீர்மானிக்கிறது.

இந்த bundled அமைப்பு தான் இந்த ஆய்வின் முக்கியத்துவத்தின் மையம். பல maternal மற்றும் newborn health திட்டங்கள் தோல்வியடைவதற்குக் காரணம், evidence-based practices அறியப்பட்டிருந்தாலும், உண்மையான மருத்துவமனை சூழலில் அவை நம்பகமாக செயல்படுத்தப்படாததுதான். பணியாளர் அழுத்தம், சீரற்ற supervision, குறைந்த feedback loops மற்றும் உள்ளூர் workflow gaps ஆகியவை, formal guidelines இருந்தாலும், care quality-ஐ சிதைக்கலாம். ALERT, நல்ல பராமரிப்பு எப்படி இருக்க வேண்டும் என்பதை clinicians-க்கு நினைவூட்டுவதிலேயே அல்ல, சுற்றியுள்ள system-ஐ மாற்றுவதிலேயே நிலையான பலன்கள் இருக்கின்றன என்ற கருத்தை அடிப்படையாகக் கொண்டு உருவாக்கப்பட்டது.

முக்கிய முடிவு

இந்த paper-இன் மிக வலுவான முடிவு early perinatal mortality என்ற composite measure-ஐப் பற்றியது; இங்கு இது fresh stillbirth plus பிறந்த 24 மணி நேரத்திற்குள் neonatal mortality என வரையறுக்கப்படுகிறது. இந்த intervention அந்த composite outcome-இன் odds-ஐ 22% குறைத்ததாக தொடர்புபடுத்தப்பட்டது; adjusted odds ratio 0.78 மற்றும் 95% confidence interval 0.65 முதல் 0.94 வரை இருந்தது.

இந்தக் கண்டுபிடிப்பு குறிப்பிடத்தக்கது, ஏனெனில் labor monitoring, timely intervention, neonatal resuscitation மற்றும் post-delivery stabilization ஆகியவற்றில் உள்ள தோல்விகள் விரைவாக உயிரிழப்பாக மாறக்கூடிய அந்த உடனடி காலப்பகுதியைக் இது பிடித்துக்கொள்கிறது. பல பகுதிகளையும் கொண்ட hospital improvement program வெவ்வேறு நாடுகளிலும் care settings-களிலும் அந்த சாளரத்தில் mortality-ஐ குறைக்க முடிந்தால், சுகாதார அமைப்புகளுக்கு சில விமர்சகர்கள் கருதுவதைவிட அதிக leverage இருக்கலாம் என்பதைக் காட்டுகிறது.

பரிசோதனை அதன் co-primary outcomes-இல் ஒன்றான fresh stillbirth-ஐ தனித்துப் பார்க்கும்போது, புள்ளிவிவர ரீதியாக குறிப்பிடத்தக்க முன்னேற்றத்தை காட்டவில்லை. அந்த measure-க்கு adjusted odds ratio 0.88 ஆக இருந்தது, 95% confidence interval 0.68 முதல் 1.13 வரை. எளிமையாகச் சொன்னால், திசைநிலை போக்கு intervention-க்கு சாதகமாக இருந்தது; ஆனால் அந்த outcome-க்கு மட்டும் தனித்துவமான தெளிவான effect-ஐ ஆய்வு நிரூபிக்கவில்லை.

அந்த வேறுபாடு முக்கியமானது. இந்த paper, labor-related mortality metric அனைத்தும் எல்லாவற்றிலும் மேம்பட்டன என்ற பரவலான கூற்றை ஆதரிக்கவில்லை. இது ஆதரிப்பது இன்னும் குறிப்பிட்ட முடிவு: பிறப்புக்குப் பிறகு முதல் 24 மணி நேரத்திற்குள் fresh stillbirth மற்றும் death ஆகியவற்றின் combined measure, intervention கீழ் சாதகமான திசையில் நகர்ந்தது.

இந்த முடிவு ஏன் தனித்துப் தெரிகிறது

இந்த trial-இன் அளவும் சூழலும், இதை global health policy-க்கு மிகவும் பொருத்தமானதாக ஆக்குகின்றன. இது நான்கு நாடுகளையும் பெரிய patient population-ஐயும் உள்ளடக்கியிருந்தாலும், health ministries மற்றும் hospital systems ஒரு breakthrough therapy அல்லது உயர்ந்த செலவுள்ள imported technology-ஐக் காத்திருக்காமல் தழுவக்கூடிய திறன்களை அடிப்படையாகக் கொண்ட ஒரு அணுகுமுறையை சோதிக்கிறது. Training, process redesign, quality-improvement routines மற்றும் leadership support ஆகியவை operationally demanding ஆக உள்ளன; ஆனால் கருத்தியல் ரீதியில் அவை விசித்திரமானவை அல்ல.

மூல உரை ஆராய்ச்சியாளர்கள் கையாள முயன்ற பிரச்சினையையும் எடுத்துக்காட்டுகிறது: உலகளவில் ஒவ்வொரு ஆண்டும் சுமார் மூன்று மில்லியன் குழந்தைகள் stillborn ஆகப் பிறக்கின்றன அல்லது பிறந்தவுடன் இறக்கின்றன. அந்த எண்ணிக்கை, இந்த ஆய்வை ஒரு incremental service optimization-ஆக அல்ல, maternal மற்றும் newborn care-இல் உள்ள மிக நீடித்த தோல்விகளில் ஒன்றை சமாளிக்க முயற்சியாக அமைக்கிறது.

ALERT-இன் வடிவமைப்பிலும் ஒரு strategic lesson உள்ளது. intervention context-specific என விவரிக்கப்பட்டது, மேலும் ஆசிரியர்கள் அதை compromise-ஆக அல்ல, strength-ஆகவே扱ுகின்றனர். பல health systems-இல், locally adapted implementation-ஐ சில நேரங்களில் strict standardization-ஐவிட பலவீனமானதாகக் கருதுவர். இந்த ஆய்வு அதற்கு மாறான கருத்தை முன்வைக்கிறது: disciplined மற்றும் evidence-based ஆக இருந்தால், adaptation பல்வேறு மருத்துவமனைகளில் முடிவுகளை மேம்படுத்த அத்தியாவசியமாக இருக்கலாம்.

வரம்புகள் மற்றும் அடுத்தது என்ன

இந்த ஆய்வில் ஒரு முக்கிய வரம்பு உள்ளது, அது மூல உரையிலும் ஏற்கப்பட்டுள்ளது: இதில் 16 மருத்துவமனைகள் மட்டுமே சேர்ந்தன. கவனிக்கப்பட்ட பிறப்புகளின் எண்ணிக்கை மிகப் பெரியதாக இருந்தாலும், clusters எண்ணிக்கை மிதமானதாகவே உள்ளது. அதனால், முடிவுகளை ஒவ்வொரு மருத்துவமனை சூழலுக்கும் இறுதி பதிலாக அல்ல, வலுவான நம்பிக்கைக்குரிய சான்றாகவே decision-makers படிக்க வேண்டும்.

அப்படியானாலும், பங்கேற்ற தளங்களின் புவியியல் பல்வகைமை, இந்த அணுகுமுறை ஒரே ஒரு மிகவும் உயர்திறன் கொண்ட facility அல்லது ஒரே ஒரு national system-க்கு மட்டும் சார்ந்ததல்ல என்ற வாதத்தை வலுப்படுத்துகிறது. மகப்பேறு பராமரிப்பில் provider capacity-ஐ உருவாக்கும் பல்துறை, context-specific strategy-கள் மூலம் early perinatal mortality மற்றும் morbidity-ஐ குறைக்க முடியும் என்று ஆசிரியர்கள் முடிவுக்கு வருகின்றனர்.

Policy-makers, donors மற்றும் hospital leaders-க்கு நடைமுறை விளக்கம் தெளிவானது. பிறப்பைச் சுற்றியுள்ள உயிர்வாழ்வில் மிகப் பொருளுள்ள சில முன்னேற்றங்கள், ஒரு புதிய product-இலிருந்து அல்ல, training, feedback மற்றும் leadership-ஐ அன்றாட care-இல் உள்ளடக்கும் சிறப்பாக நிர்வகிக்கப்படும் மகப்பேறு சேவைகளிலிருந்தும் வரலாம். தடுக்கக்கூடிய மரணங்கள் இன்னும் ஏற்க முடியாத அளவில் பொதுவாக இருக்கும் ஒரு துறையில், இது உடனடி operational relevance கொண்ட முடிவாகும்.

இந்தக் கட்டுரை Nature Medicine-இன் செய்திக்குறிப்பை அடிப்படையாகக் கொண்டது. மூலக் கட்டுரையைப் படிக்கவும்.

Originally published on nature.com