病院看護はしばしば、起こらなかったことによって評価される。感染が起きなかった、褥瘡を防いだ、患者安全上の事案を防止した、といった具合だ。JAMA Internal Medicineに掲載された新たな論評は、この方法では看護の貢献の多くが見えなくなると指摘する。
著者らは、医療システム、支払者、認証機関に対し、急性期・重症ケア看護の全体を反映する看護感受性アウトカム指標を導入するよう求めている。提案は、避けられた害を狭く数えることから、看護による観察、症状管理、ケア調整が患者にどう影響したかを示す指標へと重点を移すものだ。
論評は、ペンシルベニア大学看護学部の家族・地域保健学科教授で、Children’s Hospital of PhiladelphiaのRuth M. Colket小児看護寄付講座教授を務めるMartha A. Q. Curleyが主導した。共著者は、UC Davis HealthおよびBetty Irene Moore School of NursingのLori Kennedyと、Nationwide Children’s HospitalのLaura Beth Kalvasである。
現在の指標が見落としているもの
従来の質指標は依然として重要だ。院内感染や褥瘡は、ケアの重大な不足を示し、組織に改善目標を与える。しかし論評によれば、こうした指標は看護を主に防御的な活動として捉える。悪い結果が起きなかったときに、その価値が推測されるのだ。
この枠組みでは、ベッドサイドで継続的に行われる仕事が見落とされる可能性がある。看護師は微細な変化を監視し、症状を見つけ、早期に介入し、医療者間を調整し、急速に変化する状況で患者と家族を支える。これらの行動は悪化を防ぐかもしれないが、有害事象を主に扱う質システムだけでは十分に記述できない。
著者らは、この限界が看護への投資を正当化する経済的議論にも影響すると述べる。看護の質が予防可能な害を中心に評価されると、病院は人員配置、教育、臨床支援を、サービスの費用と、それによって防げるかもしれない問題の費用を比較する否定的な計算で説明するよう迫られる。論評は、積極的な臨床的貢献を直接認識する測定方法を求めている。
アウトカムをより広く捉える
著者らは、American Academy of Nursingの急性期・重症ケア専門家パネルが定めた9つの中核実践領域を挙げる。それらを、看護実践に敏感なアウトカムを測定する基盤として用いている。
看護師を単なるエラー防止の最後の障壁として扱うのではなく、提案された方法では、患者がタイムリーな注意と組織化されたケアを受けるのを支える仕事を調べる。論評は、観察、症状管理、ケア調整を、質評価に反映すべき看護実践の要素として具体的に挙げている。
急性期・重症患者は状態が急速に変化するため、観察は重要だ。問題の兆候を早期に見つければ、チームの対応速度を含め、その後の展開を左右できる。症状管理は患者の体験と臨床経過に影響する。ケア調整は、ベッドサイドの観察を医師や他のチームメンバーの意思決定につなぎ、患者と家族が治療を進めるのも助ける。
これらは既存の安全指標に取って代わるものではない。著者らが求めているのは、害の防止への注意を維持しながら、回復と安定を支えるため看護師が積極的に行うことも測定する、より完全な見方である。
なぜ今この提案なのか
論評によれば、この呼びかけは医療専門職の高いバーンアウトと離職が続く中で出された。測定方法は、指導者に見える仕事と背景業務として扱われる仕事を左右する可能性がある。避けられた失敗だけを認める制度では、急性期・重症ケア看護に必要な専門性の広がりが伝わらないかもしれない。
著者らは「データが説明責任を生む」と書いている。中心的な主張は、看護の質を、傷害や失敗の指標だけでなく、看護実践に対応したデータで評価すべきだということだ。
これは報告ダッシュボードを超えた意味を持つ。指標は施設の優先事項、支払いの議論、認証、資源配分の決定に影響する。指標が看護師の仕事を表していなければ、質を判断したり投資を決めたりするための基盤が不完全になる可能性がある。
協力を呼びかける
著者らは、病院看護の質を評価する方法を改革する取り組みに医師も参加するよう求めている。この呼びかけが注目されるのは、急性期・重症ケアの多くのアウトカムが単一の職種ではなくチームによって生み出されるからだ。看護感受性の枠組みはその現実を考慮しつつ、看護実践が意味のある形で影響できる貢献を特定する必要がある。
したがって、論評が提案する変更は、単に指標を増やすことではない。評価対象の臨床業務により合った指標を選ぶことだ。患者が看護師の観察、症状管理、調整から利益を得ているかを示せるだけの意味を持つべきで、識別しやすい害が起きたかどうかだけを記録するものでは不十分である。
病院にとっての課題は、この原則を、使いやすく信頼でき、日常のケアと整合する指標に変換することになる。論評は簡単だとは主張していない。しかし、有害事象への現在の重点は、専門職の価値全体を表すには狭すぎると明確に述べている。
結論は明快だ。看護ケアは、予防した害の合計だけで評価されるべきではない。著者らは、看護師が患者のために毎日行う仕事のアウトカムによって評価すべきだと主張している。
この記事はMedical Xpressの報道に基づいている。原文を読む。
Originally published on medicalxpress.com
