स्टेम सेल हार्ट फेल्युअर ट्रायलमध्ये लाभ आणि धोके दिसले

एका छोट्या रँडमाइज्ड ट्रायलने पुनरुत्पादक हृदय उपचार पुन्हा लक्षात आणून दिला

हृदयरोगशास्त्रातील एक दीर्घकालीन उद्दिष्ट म्हणजे केवळ झालेली हानी मंदावणे नव्हे, तर खराब झालेल्या हृदयाच्या स्नायूंची दुरुस्ती करणे. Nature Medicine मध्ये नुकत्याच प्रकाशित झालेल्या प्रारंभिक टप्प्यातील रँडमाइज्ड ट्रायलने त्या महत्त्वाकांक्षेला एक पाऊल पुढे नेले आहे, पण त्याच वेळी हा मार्ग किती कठीण आणि धोकादायक आहे हेही अधोरेखित केले आहे. HEAL-CHF ट्रायलमध्ये संशोधकांनी आधीच कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंग करून घेत असलेल्या प्रगत इस्केमिक हार्ट फेल्युअर असलेल्या रुग्णांमध्ये allogeneic human induced pluripotent stem cell-derived cardiomyocytes चे intramyocardial injections तपासले.

हा अभ्यास लहान होता, एकूण 20 रुग्णांचा समावेश होता, त्यात 18 पुरुष आणि 2 महिला होत्या. रुग्णांना reduced ejection fraction सह हार्ट फेल्युअर होते, ज्याची ट्रायलमध्ये left ventricular ejection fraction 45% किंवा त्यापेक्षा कमी अशी व्याख्या केली होती. दहा रुग्णांना बायपास शस्त्रक्रियेबरोबर सेल थेरपी देण्यात आली, तर 10 रुग्णांची फक्त बायपास शस्त्रक्रिया झाली आणि त्यांना इंजेक्शन देण्यात आले नाही. ट्रायलचा मुख्य भर व्यापक नैदानिक लाभ सिद्ध करण्यावर नव्हता, तर सुरक्षिततेवर होता; तरीही परिणाम मिश्र चित्र देतात, जे कदाचित या क्षेत्रातील मोठ्या फॉलो-अप अभ्यासांच्या रचनेवर परिणाम करतील.

सुरक्षिततेबाबत ट्रायलने काय दाखवले

मुख्य सुरक्षितता एंडपॉइंट्स postoperative period मध्ये एक ते सहा महिन्यांत sustained ventricular tachycardia आणि 12 महिन्यांच्या फॉलो-अपमध्ये tumorigenicity हे होते. या मोजमापांवर अभ्यासाने आशादायक निष्कर्ष दिले: कोणत्याही गटात sustained ventricular tachycardia आढळली नाही, आणि ट्यूमर तयार होणेही दिसले नाही.

याचा अर्थ प्रत्यारोपित पेशींमध्ये हृदयाच्या लयाशी संबंधित गुंतागुंत नव्हती असा होत नाही. प्रत्यारोपणानंतर पहिल्या चार आठवड्यांत सेल-थेरपी गटातील प्रत्येक रुग्णात accelerated idioventricular rhythm निर्माण झाली. अभ्यासाच्या सारांशानुसार, हे रिदम बदल सामान्यतः प्रत्यारोपणानंतर पाच ते सात दिवसांत दिसून आले. दोन रुग्णांमध्ये 140 beats per minute पेक्षा जास्त असलेली clinically significant ventricular tachycardia देखील झाली. हे प्रसंग प्रक्रियेनंतर सुमारे दोन ते तीन आठवड्यांनी शिखरावर पोहोचले आणि cardioversion नंतर कमी झाले.

हा नमुना महत्त्वाचा आहे. तो सूचित करतो की संपूर्ण फॉलो-अप कालावधीत थेरपी काही सर्वात भीषण अपेक्षित गुंतागुंत टाळू शकते, पण तरीही सुरुवातीच्या काळात स्पष्टपणे ओळखता येणारी विद्युत अस्थिरतेची मुदत निर्माण करते. प्रगत हार्ट फेल्युअर असलेल्या नाजूक रुग्णांसाठी हा गौण मुद्दा नाही. हा दृष्टिकोन काटेकोरपणे व्यवस्थापित क्लिनिकल सेटिंग्जच्या बाहेर उपयोगी ठरू शकेल का, याच्या केंद्रस्थानी हा प्रश्न आहे.

लेखक या मुद्द्यावर स्पष्ट आहेत. सेल-थेरपी गटात दिसलेल्या अरिदमिक घटनांच्या पार्श्वभूमीवर, भविष्यातील अभ्यासांना फायदे जोखमीचे समर्थन करतात का हे ठरवावे लागेल. हे framing महत्त्वाचे आहे, कारण पुनरुत्पादक उपचार केवळ जैविक तर्कावरच आशादायक दिसू शकतात, पण डिलिव्हरी पद्धत किंवा पेशी स्वतःच नवे धोके आणत असतील तर ते अपयशी ठरू शकतात.

रुग्णांमध्ये कुठे सुधारणा दिसली

जरी हा ट्रायल उपचाराची अंतिम नैदानिक किंमत ठरवण्यासाठी पुरेसा मोठा नव्हता, तरी secondary analyses ने अनेक क्षेत्रांत मोजता येण्याजोगे लाभ सूचित केले. फक्त बायपास शस्त्रक्रियेच्या तुलनेत, सेल ट्रान्सप्लांटेशनमुळे six-minute walk distance, global myocardial perfusion, आणि relative wall thickening मध्ये लक्षणीय अधिक सुधारणा दिसली.

हे संकेत अशा उपचाराकडे निर्देश करतात, ज्यामुळे हृदयाच्या ऊतींना किती चांगला रक्तपुरवठा होत आहे आणि उपचारानंतर हृदयाच्या भिंतीचे भाग किती परिणामकारकपणे काम करत आहेत, यावर परिणाम होत असावा. आधुनिक उपचार असूनही अनेक रुग्णांना हळूहळू मर्यादा वाढत जाण्याचा आजार असताना, exercise capacity आणि perfusion मध्ये सुधारणा दिसणेही उल्लेखनीय आहे.

त्याच वेळी, हार्ट फेल्युअरमधील काही परिचित निकष 12 महिन्यांवर दोन्ही गटांमध्ये वेगळे दिसले नाहीत. संशोधकांनी left ventricular ejection fraction, left ventricular volumes, myocardial scar size, New York Heart Association functional class, किंवा Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire scores मध्ये गटांमधील कोणतेही लक्षणीय फरक नोंदवले नाहीत.

हा विभागलेला निकाल हे आठवण करून देतो की प्रारंभिक टप्प्यातील पुनरुत्पादक अभ्यास काही physiological किंवा functional measures मध्ये सुधारणा दाखवू शकतात, पण अजूनही सर्व प्रमुख एंडपॉइंट्सवर सुसंगतता दाखवत नाहीत. यामुळे सकारात्मक संकेत नाकारले जात नाहीत, पण त्यांचा अति-अर्थ काढू नये असे नक्कीच सुचते.

हा अभ्यास त्याच्या नमुना आकारापलीकडे का महत्त्वाचा आहे

हृदयासाठीच्या सेल थेरपीला आशा आणि नंतर आलेल्या अडचणींचा मोठा इतिहास आहे; अनेकदा candidate cells अपेक्षेप्रमाणे engraft झाले नाहीत, टिकाऊ कार्यात्मक लाभ दिले नाहीत, किंवा सुरक्षिततेबाबत चिंता निर्माण केल्या. हा ट्रायल वेगळा ठरतो कारण तो human induced pluripotent stem cells पासून व्युत्पन्न cardiomyocytes चे मूल्यांकन करतो, ही अशी रणनीती आहे जी हरवलेल्या किंवा बिघडलेल्या हृदयाच्या स्नायूंच्या पेशी अधिक थेट बदलण्याचा उद्देश ठेवते.

Allogeneic पेशींची निवडही महत्त्वाची आहे. सैद्धांतिकदृष्ट्या, off-the-shelf approach वैयक्तिक उपचारांपेक्षा अधिक scale करता येण्याजोगी असू शकते, विशेषतः manufacturing आणि quality controls परिपक्व झाले तर. पण स्केलेबिलिटी फक्त तेव्हाच महत्त्वाची ठरते जेव्हा जैविक उत्पादन विश्वासार्हपणे पुरवता येते आणि सुरक्षितरीत्या निरीक्षण करता येते. इथे दिसलेल्या प्रारंभिक अरिदमिया दाखवतात की कार्यक्षम उपचार तयार करणे म्हणजे फक्त योग्य पेशी बनवणे नव्हे. त्या खराब झालेल्या मानवी हृदयात ठेवल्यानंतर कशा वागतात, हे नियंत्रित करणेही गरजेचे आहे.

दोन्ही गटांनी coronary artery bypass grafting करून घेतल्यामुळे, अभ्यास रिअल सर्जिकल संदर्भात तयार करण्यात आला, स्वतंत्र प्रयोगशाळा-शैलीतील प्रात्यक्षिक म्हणून नाही. यामुळे निष्कर्षांची व्यावहारिक उपयुक्तता वाढते, पण अर्थ लावताना अधिक सूक्ष्मता येते: दिसलेले लाभ हे शस्त्रक्रियेच्या पुढचे आहेत, कोणत्याही हस्तक्षेपाशी तुलना नाही.

पुढे काय

HEAL-CHF परिणाम नवीन काळजीमानक प्रस्थापित करत नाहीत. मात्र, या क्षेत्राला गरज असलेली एक गोष्ट ते देतात: संधी आणि धोका कुठे असू शकतो याचा अधिक ठोस नकाशा. मुख्य postoperative safety window मध्ये sustained ventricular tachycardia न दिसणे आणि 12 महिन्यांत tumorigenicity न दिसणे ही अर्थपूर्ण निष्कर्ष आहेत. चालण्याचे अंतर आणि perfusion-संबंधित मोजमापांतील सुधारणा देखील तितकीच महत्त्वाची आहेत.

तरीही, उपचारित गटात प्रत्यारोपणानंतरच्या सुरुवातीच्या रिदम अडथळ्यांची सर्वांमध्ये उपस्थिती याचा अर्थ पुढील टप्प्यातील काम फक्त मोठे असणे पुरेसे नाही. जोखीम व्यवस्थापनातही ते अधिक हुशार असायला हवे. भविष्यातील ट्रायल्सना कदाचित अधिक नेमका रुग्ण-निवड, सखोल rhythm monitoring, आणि इथे प्रत्यारोपणासोबत आलेल्या तात्पुरत्या पण महत्त्वपूर्ण विद्युत परिणामांवर हाताळण्यासाठी स्पष्ट रणनीतीची गरज भासेल.

या आव्हानांवर मात करता आली, तर हा अभ्यास stem cell-derived cardiomyocytes प्रगत इस्केमिक हार्ट फेल्युअरमध्ये कार्यात्मक लाभ देऊ शकतात याचा एक महत्त्वाचा प्रारंभिक पुरावा म्हणून पाहिला जाऊ शकतो. नाही तर, कोणत्याही पुनरुत्पादक हृदय उपचाराला पार कराव्या लागणाऱ्या जैविक आणि नैदानिक अडथळ्यांचे स्पष्टीकरण देण्यात तो उपयुक्त ठरू शकतो.

सध्या संदेश ना breakthrough, ना bust. मनुष्यात cardiac regeneration प्रत्यक्ष शक्यतेच्या अधिक जवळ येत आहे, पण हा अजूनही उच्च-जोखमीचा, पुरावा-संवेदनशील सीमारेषेवरील टप्पा आहे, जिथे उत्साहवर्धक निष्कर्षांनाही कठोर मर्यादा जोडलेल्या असतात.

हा लेख Nature Medicine च्या रिपोर्टिंगवर आधारित आहे. मूळ लेख वाचा.