高齢者がもう必要としないかもしれない薬をなぜ飲み続けるのか

厄介な研究結果から、医師が実際に処方する内容の変化へと至る道のりは、決して短いものではない。Science Xの編集プロセスに基づいて検証された報道は、老年医学において何度も繰り返される一連の流れを描写している。研究者たちが広く使われている薬を研究し、高齢患者において以前考えられていたよりも効果が低い、あるいはリスクが利益を上回ると結論づける。さらに研究が続き、その知見が確認される。数年後、医学会がガイドラインを改訂し、その薬は避けるべき、あるいははるかに選択的に処方すべきだと警告する。さらにその後、全国的な処方データが調べられ、その薬の使用が実際に減少したかどうかが確認される。

多くの場合、答えは「減少した」である。しかし、十分ではない。場合によっては、使用はほとんど変わらず、あるいは増加さえしており、科学が示す内容と、診察室や食卓の薬入れで起きていることとの間に根強い隔たりが残っている。

ゆっくり開き、さらによりゆっくり閉じる隔たり

この遅れは、単なるコミュニケーションの失敗ではない。その一部はロジスティクス上の問題である。臨床医は注意を向けるべき膨大な要求をやりくりしており、新しい知見が使える形で彼らに届くまでには相当な時間がかかりうる。カリフォルニア大学サンフランシスコ校の老年医であり、米国Deprescribing Research Networkの共同ディレクターを務めるMichael Steinman医師は、この遅延を実務的な言葉で説明する。医師は知り、行動すべき膨大な量の資料を抱えており、情報が届くまでには時間がかかることがある、というのだ。

しかし、タイミングだけでは惰性の一部しか説明できない。Steinmanはまた、臨床医と患者が特定の状態を特定の方法で治療することに慣れてしまう点も指摘する。そうしたアプローチは染みついた習慣として固まっていくと彼は述べ、代替策を見つけることは本当に難しいため、すでに知っていることに頼りがちになる。その結果、根底にあるエビデンスが弱まった後も長く処方が続く、一種の臨床的な勢いが生まれる。

ガイドライン、警告表示、そしてBeers Criteria

制度はガードレールを築いてはいるが、それらは最初の兆候から何年も後に現れる傾向がある。専門医学会は最終的に推奨を更新する。薬が、米国老年医学会が発行する高齢患者にとって潜在的に不適切な薬の影響力あるリストであるBeers Criteriaに追加されることがある。薬が予防的に使用される場合、独立した専門家パネルである米国予防サービス作業部会（USPSTF）が独自の注意喚起を公表することがある。米国食品医薬品局（FDA）はさらに踏み込み、副作用に関する「黒枠」警告を発することができる。

これらの各段階は、懸念に権威と可視性を加える。しかし、そのいずれも、忙しい診療の習慣を自動的に書き換えるものではなく、全国レベルで処方パターンが急速に変わることを保証するものでもない。

ベンゾジアゼピン：即効性の緩和と根強い疑問

高齢の米国人の間で広く使われている3つの薬または薬剤クラスに関する最近の研究は、この問題を如実に示しており、最も明快な例はベンゾジアゼピンである。科学者たちは20年以上前からこのクラスについて警鐘を鳴らし始めたが、それでもこれらの薬は多くの家庭でなじみ深い名前であり続けている。Valium、Xanax、Ativanが最もよく知られており、関連する「Z」薬であるAmbienやLunestaも同様である。

これらは不眠症や不安に対して一般的に処方され、その魅力は容易に理解できる。コロンビア大学の精神科医兼疫学者であるMark Olfson医師は、これらが即効性の緩和をもたらすと指摘する。その性質が、迅速な安心を求める患者や、素早い解決策を求める臨床医にとって魅力的に映るのだ。その即時の利益こそが、安全性への懸念が徐々に積み重なっていくことに対して行動することを非常に難しくしている。

なぜ薬はフジツボのようなものなのか

Steinmanの比喩はこの力学をよく捉えている。薬はフジツボに似ている、と彼は言う。始めるのは簡単だが、やめるのは難しい。眠れない時期やストレスの多い期間の短期的な答えとして始まった処方が、日常の習慣として永久に定着することがある。それを取り除くには、意図的な会話、計画、そしていくらかの不確実性を受け入れる意欲が必要であり、そのすべてには、患者も医師も常に持っているとは限らない時間がかかる。

その単一の決定を、高齢者が服用しているかもしれない多くの薬に掛け合わせると、課題の規模が明らかになる。各薬には、それぞれのエビデンスの歴史、ガイドラインにおける位置づけ、そして使用の習慣がある。根付いた慣行を一つ解消するだけでも、一瞬ではなくプロジェクトである。

なぜ始めるよりやめる方が難しいのか

代替アプローチが元の処方と同じくらい単純であることはほとんどない。薬を置き換えることは、行動戦略、異なる治療、または注意深いモニタリングを意味することがあり、それぞれの選択肢は臨床医と患者の双方に努力を求める。代替策がより複雑であったり、すぐには満足感が得られなかったりする場合、最も抵抗の少ない道は、慣れ親しんだ薬を続けることである。

だからこそ、Steinmanが共同ディレクターを務める研究ネットワークは、もはや役に立たない、あるいは害が利益を上回るようになった薬を減らしたり中止したりする構造化されたプロセスである「deprescribing（減薬・中止）」に特に焦点を当てている。この分野が存在するのは、問題が一つの薬や一つの専門分野に限られたものではないからだ。それは、医学が新しいエビデンスを吸収する方法の構造的な特徴である。

このパターンが明らかにするもの

• エビデンスは実践より速く動く。 研究が蓄積され、次にガイドラインが変わり、次に警告が現れる。そしてその後になって初めて、処方がそれに従ったかどうかが確認される。
• 訓練は習慣になる。 臨床医と患者は、確立された方法で状態を治療することに慣れ、その習慣は持続する。
• 利便性は現状維持に有利に働く。 代替策の手配が難しい場合、既存の処方を続けることがより簡単な選択となる。
• 規模が問題を複雑にする。 一人の高齢患者に対して何十もの薬が関わっていることがあり、それぞれに再検討が必要である。

繰り返される結論、すなわち「はい、使用は減少したが、十分ではない」は、特定の医師を非難するものというよりも、医療システムが自らの知見を代謝する速度がいかに遅いかを描写するものである。ベンゾジアゼピンは、そのプロセスにどれだけ時間がかかりうるかを示している。最初の警鐘から20年以上経っても、即効性の緩和をもたらす薬剤クラスは高齢の米国人の間で依然として広く使われている。やめることが始めることと同じくらい日常的になるまで、フジツボは蓄積し続けるだろう。

この記事はMedical Xpressの報道に基づいています。元の記事を読む。