従来型Medicareでプライマリケアの利用が減少
プライマリケアは長年、米国の医療制度に入るための最初の窓口とみなされてきました。特に、慢性疾患、服薬、予防医療を管理する高齢者にとって重要です。JAMA Health Forum に掲載された新しい研究は、その窓口が以前より開きにくくなっていることを示唆しています。従来型Medicare受給者を対象に、2017年から2023年までの請求データと行政データを用いた連続横断研究で、研究者はこの期間にプライマリケアの受診率と全体的なアクセスの両方が低下したことを明らかにしました。
この研究は 258,324,127 人年を対象とし、プライマリケアの受診率は2017年の1人年あたり2.54回から2023年には2.27回へと低下しました。プライマリケアにアクセスした受給者の割合も、61.9%から59.8%へと減少しました。紙の上では小さな変化に見えるかもしれませんが、Medicare規模では、すでに人材不足、診療慣行の変化、行政手続きの複雑化に圧迫されているシステムの中で、何百万件もの受診機会が失われたことを意味します。
遠隔医療は助けになったが、失われたアクセスを置き換えはしなかった
パンデミック後の医療で最も注目されてきた問いの一つは、対面医療が逼迫する中で遠隔医療がアクセスを維持できるかどうかです。今回の結果は、一部の患者には役立ったものの、全体的な減少を覆すには不十分だったことを示しています。2023年のプライマリケア受診の7%はオンライン診療で、プライマリケアにアクセスした受給者の14%が遠隔医療を利用していました。
これは重要です。なぜなら、遠隔医療はしばしばアクセス問題に対する広範な解決策として語られるからです。しかしこの分析が示す現実はより限定的です。遠隔診療はプライマリケアの一部にはなったものの、Medicareにおける主流の経路では依然としてありません。交通の制約や地域の臨床医不足に直面する患者にとって摩擦を減らすことはできますが、研究期間中に見られたアクセス全体の悪化を相殺するには至っていません。
継続性も逆方向に動いた
データは、単なる受診回数以上の第二の警告を示しています。ケアの継続性が悪化したのです。2019年から2023年にかけて、プライマリケアの継続性は0.72から0.65に低下しました。継続性が重要なのは、同じ臨床医やケアチームと継続的な関係を持つ患者のほうが、服薬管理、フォローアップ、合併症の早期発見に有利だからです。
興味深いことに、2023年におけるプライマリケアでの遠隔医療利用者の継続性はわずかに高くなっていました。これは遠隔診療だけで継続性の問題が解決するという意味ではありませんが、少なくとも一部の受給者については、遠隔受診が既存の臨床関係を維持する助けとなり、ケアの断片化をさらに進めずに済む可能性を示しています。
格差は拡大しているようだ
この研究では、2019年から2023年にかけて、人種、地域、所得によるアクセス格差がわずかに拡大したことも分かりました。これは特に重要です。なぜなら、歴史的に十分なサービスを受けてこなかった地域の高齢者は、交通の問題、近隣の臨床医の少なさ、専門医ネットワークへのアクセスの限界など、複数の障壁に同時に直面することが多いからです。研究者は、そうしたグループの受給者でプライマリケアにアクセスできた人は、遠隔医療を通じて利用している可能性が高いと指摘しました。
この結果には二つの意味があります。ひとつは、遠隔医療が本来なら受診に苦労する患者をつなぐ上で重要な役割を果たし得ることを示しています。もうひとつは、デジタルケアが、根本的な不平等が未解決のまま残るシステムに入ってきていることを裏付けています。支払い政策や償還政策の変更で、遠隔アクセスの維持が難しくなれば、その影響は均等には表れないかもしれません。
Medicare政策にとってなぜ重要か
著者らは、今回の結果はプライマリケアの労働力や診療パターンの変化を反映している可能性が高いと述べ、Medicareの遠隔医療償還や、より広範なプライマリケアの支払い改革への示唆を指摘しました。この政策的文脈は極めて重要です。高齢者がプライマリケアを受ける頻度が減り、同時に継続性が弱まっているのであれば、その先には、予防可能な合併症の増加、慢性疾患管理の悪化、将来的な高コスト医療の利用増加が生じる可能性があります。
この研究は、遠隔医療が主たる答えだとは主張していませんし、プライマリケアの低下を単一原因の問題として扱ってもいません。ただし、定期的で連携された外来医療に強く依存する集団にとって、アクセスが誤った方向に向かっていることを明確に示しています。政策立案者にとってのメッセージは、新規性よりも緊急性です。プライマリケアの供給力、継続性、償還ルールは、Medicare受給者がプログラムの支援対象として設計された日常的なケアを実際に受けられるかどうかと、ますます密接に結びついているように見えます。
この記事は Medical Xpress の報道に基づいています。元記事を読む。
Originally published on medicalxpress.com
