フリンダース大学の研究者が主導した試験で、心的外傷後ストレス障害のオンライン段階的ケアは、遠隔医療による認知処理療法と比べて提供コストを8～10％削減した。低コストのプログラムは、治療後の臨床医評価によるPTSD指標で同程度の改善を示し、治療期間中のうつ症状でも同様の改善を示した。一方で、脱落率は高く、認知処理療法のみを受けた場合より自己報告によるPTSDの結果は弱かった。
Behaviour Research and Therapyに掲載されたこの研究は、PTSDまたは閾値未満のPTSDを持つ成人84人を調べた。すべての患者が最初から同じ強度のケアを必要とするとは限らないという前提で、治療へのアクセスをどう広げるかという、メンタルヘルス制度が直面する実務的な問いを扱っている。
2段階の治療モデルを検証
報告によると、心的外傷後ストレス障害は世界人口の3.9％に影響すると推定されている。段階的ケアは、個人のニーズに合う治療の形式と強度を割り当て、あらかじめ定めた基準を満たした場合には、より集中的な支援へ移行させることを目的とする。
研究者らによると、どの治療を段階に組み込むべきか、臨床医がいつケアを強化すべきか、どの患者が高強度の治療から始めるべきかについて、広範な合意はまだない。フリンダース大学の試験は、こうした判断に関係する証拠を提供するために設計された。
段階的ケアの介入は2つの部分で構成された。参加者はまず、オンラインのセルフガイド療法であるThis Way Upを利用した。試験で事前に定めた基準が必要性を示した場合、標準形式の認知処理療法（CPT）へ移行した。比較群は遠隔医療でCPTを受けた。
CPTはPTSDに用いられる標準的な療法だ。そのため、試験の違いはケアを受けるか受けないかではない。オンラインのセルフガイド選択肢から始め、追加治療への道を残すか、最初から遠隔医療のCPTを受けるかの違いだった。
一部の指標では同等の改善
両群は、治療中と治療後6カ月の時点で、PTSD、うつ症状、生活の質に有意な改善を示した。段階的ケア群は、治療後の臨床医評価によるPTSD指標で遠隔医療CPTと同程度の結果を得た。プログラム中に測定されたすべての時点で、うつ症状の改善も同程度だった。
これらの結果が重要なのは、臨床医評価と自己報告の結果が必ずしも同じ物語を語らないからだ。低強度のデジタル治療を入口にする制度では、進捗を1つの指標だけで評価せず、患者が利益を得るのに十分な期間、治療に関与し続けられるかも確認する必要がある。
提供コストの低さは潜在的な利点の一つだ。研究者らは、段階的ケアの提供費用がCPT単独より8～10％低いと算出した。オンライン部分は、従来型治療の受け入れ能力が限られている地域などで、治療への障壁に直面する人々へのアクセスを広げる可能性もある。
参加継続をめぐるトレードオフ
コスト削減によって両方の方法が置き換え可能になったわけではない。治療プログラム中に脱落した参加者はCPTの方が少なく、26％だったのに対し、段階的ケアでは43％だった。CPTは自己報告によるPTSDの結果でも優れていた。
この差は、中心的な限界であると同時に主要な結果でもある。オンラインのセルフガイドによる第一段階はケアの提供費用を下げられるかもしれないが、人々が関与できなければ治療モデルは役に立たない。今回の試験は、低強度の治療がすべての人に対して高強度の療法に取って代わるべきだという単純な結論を支持していない。
むしろ、アクセスのしやすさとコストが重要な場合、段階的ケアは実行可能な選択肢になり得ると示している。ただし、プログラムは脱落、モニタリング、より集中的な治療へ移行する基準を厳密に管理する必要がある。事前に定めた強化基準を使ったことは設計の重要な部分だった。低強度の段階では不十分な場合に対応する明確な仕組みをモデルに与えたためだ。
デジタルメンタルヘルス政策への意味
主任研究者のLarissa Robertsは、臨床ガイドラインや政府の保健政策が、メンタルヘルス障害に対して段階的ケアをますます推奨していると述べた。目的はオンライン技術やeヘルス技術を通じてアクセスを改善することだ。この試験は、その政策の方向性を単なる技術導入としてではなく、臨床的・経済的な結果と照らして検証できることを示している。
結果は、実施の詳細が重要であることも示す。初期治療の選択、誰が高い強度から始めるべきかの特定、強化のしきい値の設定は、管理上の問題ではない。それらは誰がどのケアを受けるか、治療がどれほど速く変わるか、低コストの経路が臨床的に適切であり続けるかを左右する。
提供者にとって、この研究は複雑な状況を示している。オンライン段階的ケアは、提供コストを下げ、アクセスを広げる手段として有望だった。一方、脱落率が高く、自己報告のPTSD結果ではCPTが優れていたことから、サービスはデジタルの第一段階を、遠隔医療療法から始めることと一律に同等とみなすべきではない。
一律ではなく、対象を絞るモデル
研究者らは、段階的治療のコストの低さとオンライン性が、PTSDケアへのアクセス改善に有望だと説明している。試験結果はこの条件付きの見方を支持する。両群が改善し、段階的アプローチは提供費用が低かった。しかし、参加継続と自己報告に関する結果は、今後のサービスと研究が解決すべき現実のトレードオフを示している。
より広く見れば、この研究は段階的ケアの出発点となった考えを補強している。目的は単に安価な介入を提供することではなく、有意義な結果を維持できる形で人々を治療に結びつけ、より集中的な支援を必要な人に確保することだ。PTSDケアにおいて、この試験は、こうした経路が一部の参加者には機能し得る一方、成功には慎重な設計と、より早期に追加支援を必要とする人への継続的な注意が欠かせないことを示している。
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Originally published on medicalxpress.com
