आयु-आधारित स्क्रीनिंग गलत रोगियों को बाहर कर सकती है
वर्षों से, ऑन्कोलॉजी में जर्मलाइन आनुवंशिक परीक्षण का मार्ग एक व्यावहारिक प्रश्न से होकर गुजरता है: कैंसर का निदान होने पर रोगी की आयु कितनी थी? अधिकांश परीक्षण 50 वर्ष से पहले निदान वाले लोगों को दिए जाते हैं, इस धारणा पर कि जल्दी शुरू होने वाली बीमारी बाद के जीवन में उभरने वाले कैंसर की तुलना में वंशानुगत रोगजनक वेरिएंट से उत्पन्न होने की अधिक संभावना होती है। कैंसर डिस्कवरी में प्रकाशित और मेमोरियल स्लोन केटरिंग कैंसर सेंटर के शोधकर्ताओं के नेतृत्व में एक अध्ययन का तर्क है कि यह अनुमानी दृष्टिकोण उन रोगियों के एक बड़े हिस्से को बाहर कर सकता है जो वास्तव में वंशानुगत जोखिम रखते हैं।
दांव सैद्धांतिक नहीं है। जर्मलाइन रोगजनक वेरिएंट — कैंसर में शामिल जीनों में वंशानुगत परिवर्तन — वाहक के लिए बढ़े हुए जोखिम का संकेत दे सकते हैं, उन रिश्तेदारों के लिए स्क्रीनिंग का द्वार खोल सकते हैं जो यह जोखिम साझा कर सकते हैं, और कुछ मामलों में उपचार विकल्पों को सूचित करने में मदद कर सकते हैं। जब परीक्षण को आयु के आधार पर राशन किया जाता है, तो वे लाभ भी साथ में राशन हो जाते हैं।
“वर्तमान मानक अभ्यास, कई मायनों में, आनुवंशिक परीक्षण के लिए एक द्वारपाल है,” मेमोरियल स्लोन केटरिंग कैंसर सेंटर में क्लिनिकल जेनेटिक्स सर्विस की क्लिनिकल डायरेक्टर और अध्ययन की सह-संवाददाता लेखिका ज़ोफिया के. स्टैडलर, एम.डी. ने कहा। उन्होंने और उनके सहयोगियों ने यह मात्रा निर्धारित करने का लक्ष्य रखा कि निदान की आयु निर्णय को संचालित करने पर कितना वंशानुगत कैंसर जोखिम खो जाता है। उनकी परिकल्पना थी कि सार्वभौमिक जर्मलाइन परीक्षण आयु स्पेक्ट्रम में नैदानिक रूप से सार्थक निष्कर्ष सामने लाएगा और परिवार के उन सदस्यों के बीच अधिक परीक्षण को प्रेरित कर सकता है जो वंशानुगत जोखिम भी रख सकते हैं।
अध्ययन डिज़ाइन के अंदर
उस विचार का परीक्षण करने के लिए, शोध दल ने वह किया जो नियमित देखभाल शायद ही कभी करती है: उन्होंने अपने संस्थान में ठोस ट्यूमर वाले प्रत्येक रोगी पर जर्मलाइन आनुवंशिक परीक्षण किया, चाहे आयु कोई भी हो। समूह में कुल 39,184 व्यक्ति थे — इतना बड़ा पैमाना कि आयु-आधारित और सार्वभौमिक रणनीतियों के बीच तुलना उपाख्यानात्मक के बजाय सार्थक हो सके।
परीक्षण MSK-इंटीग्रेटेड म्यूटेशन प्रोफाइलिंग ऑफ एक्शनेबल टार्गेट्स (MSK-IMPACT) परीक्षण पर निर्भर था, जिसने इस अध्ययन में रोगियों के रक्त या लार से अलग किए गए DNA का उपयोग करके 94 जर्मलाइन रोगजनक वेरिएंट का मूल्यांकन किया। पात्रता समीकरण से आयु को पूरी तरह हटाकर, जांचकर्ताओं ने एक ऐसा डेटासेट बनाया जो ठीक-ठीक दिखा सकता है कि विशुद्ध रूप से आयु-आधारित रणनीति क्या अनदेखा कर देगी।
यह डिज़ाइन विकल्प मायने रखता है। केवल युवा रोगियों का परीक्षण करने वाले अध्ययन जल्दी शुरू होने वाली बीमारी की आनुवंशिकी का वर्णन कर सकते हैं, लेकिन वे कटऑफ के दूसरी ओर बैठे वाहकों की गिनती नहीं कर सकते। एक सार्वभौमिक परीक्षण समूह कर सकता है, और यही इस विश्लेषण को पारंपरिक अभ्यास को चुनौती देने में असामान्य रूप से सीधा बनाता है।
आंकड़ों ने क्या दिखाया
पूरे समूह में, 16.3% रोगियों में परीक्षण में शामिल कम से कम एक जर्मलाइन रोगजनक वेरिएंट था — परीक्षण किए गए लगभग छह में से एक व्यक्ति।
हालांकि, मुख्य निष्कर्ष इस बारे में है कि सामान्य स्थिति में क्या होता। यदि शोधकर्ताओं ने परीक्षण को 50 वर्ष से कम आयु के रोगियों तक सीमित किया होता — जर्मलाइन अनुक्रमण के लिए सामान्य कटऑफ — तो वे अध्ययन में पाए गए अधिकांश वंशानुगत जीन वेरिएंट को चूक जाते। दूसरे शब्दों में, पारंपरिक सीमा एक सौम्य फ़िल्टर के रूप में कार्य नहीं करती। यह बहुत बड़े छिद्रों वाली जाली के रूप में कार्य करती है।
यह परिणाम एक परिचित व्यापार-बंद को नए सिरे से परिभाषित करता है। आयु-आधारित परीक्षण को अक्सर सीमित आनुवंशिक परामर्श और अनुक्रमण क्षमता को वहां केंद्रित करने के तरीके के रूप में बचाव किया जाता है जहां परीक्षण-पूर्व संभावना सबसे अधिक मानी जाती है। यहां के आंकड़े बताते हैं कि वृद्ध रोगियों में वंशानुगत जोखिम जनसंख्या स्तर पर मायने रखने के लिए पर्याप्त सामान्य है, और यह कि कटऑफ जो भी दक्षता देता है, वह पर्याप्त संख्या में छूटे निदानों की कीमत पर खरीदा जाता है।
आयु सीमा क्यों बनी रही
परीक्षण को प्रतिबंधित करने के पीछे का तर्क कभी भी सतही रूप से अनुचित नहीं था। यदि वंशानुगत वेरिएंट कैंसर की पहले शुरुआत की ओर झुकते हैं, तो युवा रोगियों का परीक्षण प्रति परीक्षण अधिक सकारात्मक परिणाम देगा। लेकिन जनसंख्या-स्तरीय उपज और व्यक्तिगत-स्तरीय उपयोगिता अलग प्रश्न हैं। एक रणनीति समग्र रूप से सांख्यिकीय रूप से कुशल हो सकती है और फिर भी अधिकांश वाहकों को अज्ञात छोड़ सकती है, विशेष रूप से जब शामिल स्थितियां इतनी सामान्य हों कि वृद्ध रोगियों में मामूली प्रसार भी बड़ी निरपेक्ष संख्याओं में बदल जाए।
स्टैडलर की प्रस्तुति सटीक है। आयु 50 को एक निश्चित नियम मानने के बजाय, उनकी टीम ने पूछा कि सार्वभौमिक परीक्षण वास्तव में क्या प्रकट करेगा। उनके समूह में, उत्तर वंशानुगत जोखिम का एक पर्याप्त भंडार था जिसे अकेले आयु छिपा देती।
परिवारों और उपचार के लिए परिणाम
छूटे जर्मलाइन निष्कर्ष के नैदानिक परिणाम परीक्षा कक्ष में मौजूद रोगी से कहीं आगे तक फैले हुए हैं। एक रोगजनक वेरिएंट की पहचान चिकित्सकों को रोगी के परिवार के सदस्यों में कैंसर जोखिम को चिह्नित करने की अनुमति देती है, जो फिर अपना परीक्षण और निवारक देखभाल कर सकते हैं। इसलिए एक छूटा परिणाम पूरे परिवार या विस्तारित परिवार के लिए एक छूटे अवसर का मतलब हो सकता है — स्क्रीनिंग और निगरानी की एक श्रृंखला जो कभी शुरू नहीं होती।
एक चिकित्सीय आयाम भी है। शोध के अनुसार, कुछ जर्मलाइन रोगजनक वेरिएंट की उपस्थिति संभावित रूप से रोगियों के उपचारों का मार्गदर्शन कर सकती है, जिसका अर्थ है कि एक छूटा वेरिएंट न केवल जोखिम मूल्यांकन को प्रभावित कर सकता है बल्कि चिकित्सा निर्णय लिए जाने पर उपलब्ध जानकारी को भी संकीर्ण कर सकता है।
सार्वभौमिक परीक्षण के लिए क्या आवश्यक होगा
अध्ययन के निहितार्थ को स्वीकार करना — कि आयु जर्मलाइन स्क्रीनिंग पर प्राथमिक द्वार नहीं होनी चाहिए — व्यावहारिक प्रश्न उठाता है जिन्हें कोई भी एकल समूह अध्ययन अपने आप तय नहीं कर सकता। पात्रता का विस्तार आनुवंशिक परामर्श की मांग बढ़ाएगा, अनुक्रमण और वेरिएंट व्याख्या की मात्रा बढ़ाएगा, और अनिश्चित महत्व के अधिक परिणाम उत्पन्न करेगा जिनके लिए सावधानीपूर्वक अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है। स्वास्थ्य प्रणालियों को यह तय करना होगा कि उन रोगियों के लिए देखभाल की गुणवत्ता को कम किए बिना उस कार्यभार को कैसे समाहित किया जाए जिन्हें इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है।
इनमें से कोई भी बाधा जर्मलाइन परीक्षण के लिए अद्वितीय नहीं है, और कोई भी ऐसी कटऑफ बनाए रखने का कारण नहीं है जो एक बड़ी, वास्तविक दुनिया की आबादी में अधिकांश वाहकों को स्पष्ट रूप से चूक जाती है। लेकिन साक्ष्य से अभ्यास तक का मार्ग बजट, कर्मचारियों और प्रतिपूर्ति से होकर गुजरता है — वह अचर्चित मशीनरी जो यह निर्धारित करती है कि इस तरह का निष्कर्ष क्लिनिक में होने वाली चीजों को बदलता है या नहीं।
मुख्य बातें
- जांचकर्ताओं ने मेमोरियल स्लोन केटरिंग कैंसर सेंटर में ठोस ट्यूमर वाले सभी 39,184 रोगियों पर जर्मलाइन परीक्षण किया, बिना किसी आयु प्रतिबंध के।
- MSK-IMPACT परीक्षण ने रक्त या लार से DNA का उपयोग करके 94 जर्मलाइन रोगजनक वेरिएंट का आकलन किया।
- कुल मिलाकर, 16.3% रोगियों में परीक्षण किए गए कम से कम एक जर्मलाइन रोगजनक वेरिएंट था।
- परीक्षण को 50 वर्ष से कम आयु के रोगियों तक सीमित करने से अध्ययन में पहचाने गए अधिकांश वंशानुगत वेरिएंट छूट जाते।
- वेरिएंट की पहचान रिश्तेदारों में कैंसर जोखिम को चिह्नित करने में मदद कर सकती है और संभावित रूप से उपचार निर्णयों को सूचित कर सकती है।
निचोड़
अध्ययन केवल एक ज्ञात चित्र में विवरण नहीं जोड़ता; यह उस आधार पर प्रश्न उठाता है जिस पर एक व्यापक परीक्षण नियम टिका है। यदि अधिकांश वंशानुगत वेरिएंट उन रोगियों में दिखाई देते हैं जिन्हें आयु-50 की परंपरा के तहत कभी परीक्षण की पेशकश नहीं की जाती, तो यह परंपरा वंशानुगत जोखिम के लिए उचित प्रॉक्सी नहीं है। यह एक संरचनात्मक अंधा धब्बा है।
आगे क्या होगा यह इस पर निर्भर करेगा कि स्वास्थ्य प्रणालियां निदान की आयु को बातचीत के लिए प्रारंभिक बिंदु मानती हैं या कठोर सीमा। यहां एकत्र किए गए साक्ष्य पूर्व की ओर इशारा करते हैं — और एक ऐसे भविष्य की ओर जिसमें परीक्षण का निर्णय इस बात से संचालित होता है कि रोगी और उनके परिवार को जानने से क्या लाभ हो सकता है, न कि इस बात से कि निदान के दिन रोगी की आयु क्या थी।
यह लेख Medical Xpress की रिपोर्टिंग पर आधारित है। मूल लेख पढ़ें।
Originally published on medicalxpress.com
