Les preuves qui sous-tendent la médecine moderne ne valent que ce que valent les études individuelles qui les alimentent, et un nombre croissant de travaux montre qu'une part significative des essais cliniques présente des problèmes que les évaluateurs ont eu du mal à détecter. Un nouvel outil vise à combler cette lacune avant que des résultats erronés ne puissent façonner les recommandations thérapeutiques et, en fin de compte, la prise en charge des patients.
Appelé INSPECT-SR, l'instrument a été développé par des chercheurs de l'Université de Manchester, de Cochrane et de l'Université du Colorado, en collaboration avec plus de 40 institutions à travers le monde. Il offre aux auteurs de revues systématiques un moyen structuré et transparent de juger si un essai contrôlé randomisé est digne de confiance, et ses développeurs le décrivent dans un article publié dans le BMJ.
Pourquoi un seul essai défectueux peut aller loin
Les revues systématiques, et les méta-analyses qui en découlent, se situent près du sommet de la hiérarchie des preuves. Les groupes d'experts chargés des recommandations, les autorités de régulation et les cliniciens s'appuient sur elles pour décider quels traitements fonctionnent. Cette autorité dépend entièrement des études qu'elles rassemblent. Les essais problématiques, qu'ils soient compromis par une erreur humaine ou par une inconduite scientifique, peuvent fausser les estimations regroupées et orienter les recommandations vers des conclusions inexactes, voire nuisibles.
Ce qui rend le problème particulièrement difficile, c'est la durée pendant laquelle il peut rester caché. Les problèmes liés à un essai peuvent passer inaperçus pendant des années, et de nombreuses études problématiques ne sont jamais formellement rétractées. Comme les avis de rétractation constituent un registre incomplet, l'ampleur réelle du problème est difficile à cerner. Les évaluateurs, quant à eux, n'ont historiquement disposé que de méthodes limitées et incohérentes pour évaluer si les données d'un essai peuvent réellement être considérées comme fiables.
Ivermectine et COVID-19 : un exemple édifiant
Les conséquences ne sont pas hypothétiques. Un cas récent concernait des revues systématiques portant sur l'ivermectine comme traitement de la COVID-19. Selon les autorités sanitaires des États-Unis, du Royaume-Uni et de l'Union européenne, certains des essais inclus dans ces revues n'étaient pas authentiques. Lorsque des essais ultérieurs de haute qualité ont été menés, ils ont suggéré peu ou pas de bénéfice du médicament. L'épisode a illustré comment des études primaires non fiables peuvent se propager dans les revues, la communication publique et la pratique clinique bien avant que les données sous-jacentes ne soient remises en question.
À l'intérieur de l'outil : 21 contrôles répartis en quatre domaines
INSPECT-SR répond à cette vulnérabilité par un processus délibérément systématique. Il guide les évaluateurs à travers 21 contrôles structurés, organisés en quatre domaines :
- Avis post-publication — si un essai a été signalé, corrigé ou autrement annoté après sa parution dans la littérature.
- Conduite de l'étude, gouvernance et transparence — comment l'essai a été mené et documenté.
- Texte et figures — la présentation publiée de la recherche elle-même.
- Résultats de l'étude — les chiffres et les résultats rapportés par l'essai.
En standardisant ces contrôles, le cadre vise à éliminer une partie de l'incertitude d'une tâche que les évaluateurs abordaient auparavant de manière ad hoc. L'objectif est la cohérence : deux équipes de revue examinant le même essai devraient parvenir à des conclusions comparables sur la question de savoir si ses preuves ont leur place dans une synthèse.
Fiabilité n'est pas synonyme de risque de biais
La distinction est importante. Les instruments existants ont tendance à se concentrer sur le risque de biais ou la qualité méthodologique, en demandant si une étude a été conçue et rapportée suffisamment bien pour étayer ses conclusions. INSPECT-SR se concentre plutôt sur la question de savoir si les données de l'essai elles-mêmes peuvent être considérées comme fiables.
Ses auteurs sont prudents quant à ce que l'outil affirme et n'affirme pas. Le cadre ne présume pas d'une inconduite ni n'implique une faute délibérée de la part des chercheurs ; il est conçu pour faire apparaître des essais problématiques de diverses natures. En même temps, il peut aider à identifier des études frauduleuses aux côtés d'essais compromis par des erreurs, donnant aux évaluateurs une base défendable pour exclure des preuves suspectes ou tester la solidité de leurs conclusions sans celles-ci.
Conçu avec et pour la communauté des revues systématiques
La crédibilité de l'outil repose en partie sur ceux qui l'ont façonné. Plus de 150 experts en intégrité et en recherche en santé du monde entier ont contribué à son développement, selon l'équipe. Le Dr Jack Wilkinson, chercheur principal, a déclaré que les chercheurs peuvent utiliser INSPECT-SR pour évaluer la fiabilité des essais contrôlés randomisés et identifier les études problématiques, en sachant qu'il bénéficie du soutien de la communauté des revues systématiques.
Le cadre a été conçu pour être rigoureux, systématique et transparent, des qualités que les auteurs jugent essentielles pour que les évaluations de fiabilité restent constantes d'une équipe de revue à l'autre plutôt que de dépendre d'un jugement individuel.
De l'outil à la pratique standard
L'équipe de recherche encourage les évaluateurs, les élaborateurs de recommandations et les éditeurs à adopter INSPECT-SR, et s'attend à ce qu'il devienne la norme pour évaluer la fiabilité des essais contrôlés randomisés. Lisa Bero, coauteure de l'article, a résumé l'enjeu avec concision : les revues systématiques ne sont crédibles que dans la mesure des études qu'elles incluent.
Une adoption plus large signifierait que les questions sur l'authenticité d'un essai soient posées au moment de la synthèse, un changement par rapport au schéma actuel où les doutes n'apparaissent souvent qu'après qu'une revue a déjà influencé les recommandations.
Ce que cela signifie pour les patients et les recommandations
Pour les cliniciens et les patients, la valeur réside dans ce qui est filtré. Des recommandations fondées sur une base de preuves contaminée peuvent orienter les personnes vers des traitements qui ne fonctionnent pas, ou les détourner de ceux qui fonctionnent. Une étape de dépistage standardisée ne peut pas à elle seule assainir la recherche non fiable, mais elle donne aux personnes qui synthétisent les preuves un moyen plus clair et plus reproductible de décider quels essais méritent une place dans l'analyse et lesquels doivent être écartés jusqu'à ce que leurs données puissent être vérifiées.
Comme l'a montré l'expérience de l'ivermectine, le coût de ces signaux manqués se mesure en temps perdu, en ressources gaspillées et en confiance du public érodée. Les développeurs d'INSPECT-SR parient qu'une liste de contrôle élaborée par la communauté des revues systématiques, pour la communauté des revues systématiques, peut en détecter davantage plus tôt.
Cet article est basé sur un reportage de Medical Xpress. Lire l'article original.
Originally published on medicalxpress.com
