La evidencia que sustenta la medicina moderna es tan sólida como los estudios individuales que la alimentan, y un creciente conjunto de investigaciones muestra que una parte significativa de los ensayos clínicos presenta problemas que los revisores han tenido dificultades para detectar. Una nueva herramienta pretende cerrar esa brecha antes de que resultados defectuosos puedan moldear las guías de tratamiento y, en última instancia, la atención al paciente.
Denominada INSPECT-SR, el instrumento fue desarrollado por investigadores de la Universidad de Mánchester, Cochrane y la Universidad de Colorado, en colaboración con más de 40 instituciones de todo el mundo. Proporciona a los revisores sistemáticos una forma estructurada y transparente de juzgar si un ensayo controlado aleatorizado es fiable, y sus desarrolladores lo describen en un artículo publicado en BMJ.
Por qué un solo ensayo defectuoso puede llegar lejos
Las revisiones sistemáticas, y los metaanálisis construidos sobre ellas, se sitúan cerca de la cima de la jerarquía de la evidencia. Los paneles de guías, los reguladores y los clínicos se apoyan en ellas para decidir qué tratamientos funcionan. Esa autoridad depende enteramente de los estudios que reúnen. Los ensayos problemáticos, ya sea por error humano o por mala conducta investigadora, pueden sesgar las estimaciones agrupadas e impulsar las recomendaciones hacia conclusiones inexactas o incluso dañinas.
Lo que hace que el problema sea especialmente difícil es cuánto tiempo puede permanecer oculto. Los problemas de un ensayo pueden pasar desapercibidos durante años, y muchos estudios problemáticos nunca se retractan formalmente. Debido a que los avisos de retractación constituyen un registro incompleto, la verdadera magnitud del problema es difícil de precisar. Los revisores, mientras tanto, han tenido históricamente solo métodos limitados e inconsistentes para evaluar si los datos de un ensayo pueden confiarse en absoluto.
Ivermectina y COVID-19: un ejemplo aleccionador
Las consecuencias no son hipotéticas. Un caso reciente involucró revisiones sistemáticas de la ivermectina como tratamiento para la COVID-19. Según las autoridades sanitarias de Estados Unidos, el Reino Unido y la Unión Europea, algunos de los ensayos incluidos en esas revisiones no eran auténticos. Cuando se realizaron ensayos posteriores de alta calidad, sugirieron poco o ningún beneficio del fármaco. El episodio ilustró cómo los estudios primarios poco fiables pueden propagarse a través de las revisiones, la comunicación pública y la práctica clínica mucho antes de que se cuestionen los datos subyacentes.
Dentro de la herramienta: 21 verificaciones en cuatro áreas
INSPECT-SR aborda esa vulnerabilidad con un proceso deliberadamente sistemático. Guía a los revisores a través de 21 verificaciones estructuradas, organizadas en cuatro dominios:
- Avisos posteriores a la publicación — si un ensayo ha sido señalado, corregido o anotado de otro modo después de aparecer en la literatura.
- Realización, gobernanza y transparencia del estudio — cómo se llevó a cabo y se documentó el ensayo.
- Texto y figuras — la presentación publicada de la investigación en sí.
- Resultados del estudio — las cifras y los desenlaces que reporta el ensayo.
Al estandarizar esas verificaciones, el marco pretende eliminar parte de la conjetura de una tarea que los revisores abordaban anteriormente de manera ad hoc. El objetivo es la consistencia: dos equipos de revisión que examinen el mismo ensayo deberían llegar a conclusiones comparables sobre si su evidencia pertenece a una síntesis.
Fiabilidad no es lo mismo que riesgo de sesgo
La distinción importa. Los instrumentos existentes tienden a centrarse en el riesgo de sesgo o la calidad metodológica, preguntando si un estudio fue diseñado y reportado lo suficientemente bien como para respaldar sus conclusiones. INSPECT-SR, en cambio, se centra en si los datos del ensayo en sí pueden confiarse.
Sus autores son cuidadosos respecto a lo que la herramienta afirma y no afirma. El marco no presume mala conducta ni implica intención deliberada de hacer daño por parte de los investigadores; está construido para sacar a la luz ensayos problemáticos de muchos tipos. Al mismo tiempo, puede ayudar a identificar estudios fraudulentos junto con ensayos comprometidos por errores, dando a los revisores una base defendible para excluir evidencia sospechosa o probar cómo se sostienen sus hallazgos sin ella.
Construida con y para la comunidad de revisión
La credibilidad de la herramienta se basa en parte en quién la configuró. Más de 150 expertos en integridad e investigación sanitaria de todo el mundo contribuyeron a su desarrollo, según el equipo. El Dr. Jack Wilkinson, investigador principal, dijo que los investigadores pueden usar INSPECT-SR para evaluar la fiabilidad de los ensayos controlados aleatorizados y para identificar estudios problemáticos, sabiendo que cuenta con el respaldo de la comunidad de revisiones sistemáticas.
El marco fue diseñado para ser riguroso, sistemático y transparente, cualidades que los autores sostienen son esenciales si las evaluaciones de fiabilidad han de mantenerse estables de un equipo de revisión a otro en lugar de depender del juicio individual.
De herramienta a práctica estándar
El equipo de investigación anima a los revisores, desarrolladores de guías y editores a adoptar INSPECT-SR, y espera que se convierta en el estándar para evaluar la fiabilidad de los ensayos controlados aleatorizados. Lisa Bero, coautora del artículo, enmarcó lo que está en juego de forma concisa: las revisiones sistemáticas son tan creíbles como los estudios que incluyen.
Una adopción más amplia significaría que las preguntas sobre la autenticidad de un ensayo se planteen en el momento de la síntesis, un cambio respecto al patrón actual en el que las dudas a menudo solo surgen después de que una revisión ya ha influido en las guías.
Qué significa para los pacientes y las guías
Para los clínicos y los pacientes, el valor radica en lo que se filtra. Las guías construidas sobre una base de evidencia contaminada pueden orientar a las personas hacia tratamientos que no funcionan, o alejarlas de los que sí funcionan. Un paso de cribado estandarizado no puede limpiar por sí solo la investigación poco fiable, pero da a las personas que sintetizan la evidencia una forma más clara y repetible de decidir qué ensayos merecen un lugar en el análisis y cuáles deben dejarse de lado hasta que sus datos puedan verificarse.
Como mostró la experiencia de la ivermectina, el costo de pasar por alto esas señales se mide en tiempo perdido, recursos desperdiciados y confianza pública erosionada. Los desarrolladores de INSPECT-SR apuestan a que una lista de verificación construida por la comunidad de revisión, para la comunidad de revisión, puede detectar más de ellas antes.
Este artículo se basa en la cobertura de Medical Xpress. Lea el artículo original.
Originally published on medicalxpress.com
