Warum ältere Erwachsene weiterhin Medikamente einnehmen, die sie möglicherweise nicht mehr brauchen

Der Weg von einem beunruhigenden Forschungsergebnis zu einer tatsächlichen Änderung der Verschreibungspraxis von Ärzten ist selten kurz. Eine im redaktionellen Verfahren von Science X geprüfte Berichterstattung beschreibt eine Abfolge, die sich in der Geriatrie immer wieder abspielt: Forschende untersuchen ein weit verbreitetes Medikament und kommen zu dem Schluss, dass es bei älteren Patientinnen und Patienten weniger wirksam ist als bisher angenommen oder dass seine Risiken für sie den Nutzen überwiegen. Weitere Studien folgen und bestätigen das Ergebnis. Nach einigen Jahren überarbeiten medizinische Fachgesellschaften ihre Leitlinien und warnen, dass das Medikament vermieden oder deutlich selektiver verschrieben werden sollte. Noch später werden nationale Verschreibungsdaten untersucht, um zu sehen, ob die Verwendung des Medikaments tatsächlich zurückgegangen ist.

Oft lautet die Antwort, dass sie zurückgegangen ist – aber nicht genug. In manchen Fällen bewegte sich die Verwendung kaum oder stieg sogar, sodass eine anhaltende Lücke zwischen dem, was die Wissenschaft sagt, und dem, was in Behandlungszimmern und auf Küchentischen in Pillendosen passiert, bestehen bleibt.

Eine Lücke, die sich langsam öffnet und noch langsamer schließt

Diese Verzögerung ist nicht einfach ein Kommunikationsversagen. Zum Teil ist sie logistisch bedingt. Klinikerinnen und Kliniker jonglieren mit enormen Anforderungen an ihre Aufmerksamkeit, und neue Erkenntnisse können beträchtliche Zeit brauchen, bis sie sie in nutzbarer Form erreichen. Dr. Michael Steinman, Geriater an der University of California, San Francisco und Co-Direktor des U.S. Deprescribing Research Network, beschreibt die Verzögerung in praktischen Begriffen: Ärztinnen und Ärzte hätten eine riesige Menge an Material, das sie kennen und nach dem sie handeln müssten, und Informationen könnten eine Weile brauchen, bis sie ankommen.

Aber der Zeitpunkt erklärt nur einen Teil der Trägheit. Steinman weist auch darauf hin, wie Klinikerinnen und Kliniker sowie Patientinnen und Patienten sich daran gewöhnen, bestimmte Erkrankungen auf bestimmte Weise zu behandeln. Diese Ansätze verfestigen sich zu eingefahrenen Gewohnheiten, so Steinman, und weil es wirklich schwierig ist, Alternativen zu finden, fällt es leicht, auf das zurückzugreifen, was man bereits kennt. Das Ergebnis ist eine Art klinischer Eigendynamik, die Rezepte weiter fließen lässt, lange nachdem die zugrunde liegende Evidenz schwächer geworden ist.

Leitlinien, Warnhinweise und die Beers-Kriterien

Das System baut zwar Schutzgeländer ein, doch diese erscheinen in der Regel Jahre nach den ersten Signalen. Medizinische Fachgesellschaften aktualisieren schließlich ihre Empfehlungen. Ein Medikament kann in die Beers-Kriterien aufgenommen werden, eine einflussreiche Liste potenziell ungeeigneter Medikamente für ältere Patientinnen und Patienten, die von der American Geriatrics Society veröffentlicht wird. Wenn ein Medikament präventiv eingesetzt wird, kann die U.S. Preventive Services Task Force – ein unabhängiges Expertengremium – ihre eigene Warnung veröffentlichen. Die U.S. Food and Drug Administration kann noch weiter gehen und „Black-Box“-Warnungen zu Nebenwirkungen herausgeben.

Jeder dieser Schritte verleiht einem Bedenken mehr Gewicht und Sichtbarkeit. Keiner von ihnen schreibt automatisch die Gewohnheiten einer vielbeschäftigten Praxis um, und keiner garantiert, dass sich Verschreibungsmuster auf nationaler Ebene schnell ändern.

Benzodiazepine: schnelle Linderung, anhaltende Fragen

Jüngste Studien zu drei Medikamenten oder Wirkstoffklassen, die bei älteren Amerikanerinnen und Amerikanern weit verbreitet sind, veranschaulichen das Problem, und das klarste Beispiel sind Benzodiazepine. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler begannen vor mehr als zwei Jahrzehnten, Alarm zu schlagen, doch die Medikamente sind in vielen Haushalten nach wie vor bekannte Namen. Valium, Xanax und Ativan gehören zu den bekanntesten, zusammen mit den verwandten „Z“-Medikamenten wie Ambien und Lunesta.

Sie werden häufig bei Schlaflosigkeit und Angstzuständen verschrieben, und ihre Attraktivität ist leicht zu verstehen. Dr. Mark Olfson, Psychiater und Epidemiologe an der Columbia University, merkt an, dass sie schnelle Linderung bieten – eine Eigenschaft, die sie für Patientinnen und Patienten, die rasche Erleichterung suchen, und für Klinikerinnen und Kliniker, die eine schnelle Lösung suchen, attraktiv macht. Genau dieser unmittelbare Nutzen macht es so schwierig, auf die langsamere Anhäufung von Sicherheitsbedenken zu reagieren.

Warum Medikamente wie Seepocken sind

Steinmans Metapher erfasst die Dynamik gut. Medikamente, sagt er, ähneln Seepocken: Sie sind leicht zu beginnen, aber schwer zu beenden. Ein Rezept, das als kurzfristige Antwort auf eine schlaflose Phase oder eine stressige Zeit beginnt, kann sich dauerhaft in eine tägliche Routine einnisten. Es zu entfernen erfordert ein bewusstes Gespräch, einen Plan und die Bereitschaft, eine gewisse Unsicherheit zu tolerieren – all das kostet Zeit, von der weder Patientinnen und Patienten noch Ärztinnen und Ärzte immer das Gefühl haben, sie zu haben.

Multipliziert man diese einzelne Entscheidung mit den vielen Medikamenten, die ein älterer Erwachsener möglicherweise einnimmt, wird das Ausmaß der Herausforderung deutlich. Jedes Medikament trägt seine eigene Evidenzgeschichte, seinen eigenen Platz in den Leitlinien und seine eigenen Nutzungsgewohnheiten mit sich. Selbst eine einzige eingefahrene Praxis rückgängig zu machen, ist ein Projekt, kein Moment.

Warum Aufhören schwieriger ist als Anfangen

Alternative Ansätze sind selten so einfach wie das ursprüngliche Rezept. Ein Medikament zu ersetzen kann verhaltensbezogene Strategien, andere Behandlungen oder eine sorgfältige Überwachung bedeuten, und jede Option erfordert Anstrengung von Klinikerinnen und Klinikern ebenso wie von Patientinnen und Patienten. Wenn der Ersatz komplexer oder weniger unmittelbar zufriedenstellend ist, ist der Weg des geringsten Widerstands, mit dem vertrauten Medikament fortzufahren.

Deshalb konzentriert sich das Forschungsnetzwerk, das Steinman mitleitet, speziell auf Deprescribing – den strukturierten Prozess der Reduzierung oder Beendigung von Medikamenten, die nicht mehr helfen oder deren Schaden nun ihren Nutzen überwiegt. Dieses Feld existiert, weil das Problem nicht auf ein Medikament oder eine Fachrichtung beschränkt ist. Es ist ein strukturelles Merkmal dessen, wie die Medizin neue Evidenz aufnimmt.

Was das Muster offenbart

• Die Evidenz bewegt sich schneller als die Praxis. Studien sammeln sich an, dann ändern sich Leitlinien, dann erscheinen Warnungen – und erst danach prüft jemand, ob die Verschreibungspraxis gefolgt ist.
• Ausbildung wird zur Gewohnheit. Klinikerinnen und Kliniker sowie Patientinnen und Patienten gewöhnen sich daran, Erkrankungen auf etablierte Weise zu behandeln, und diese Gewohnheiten sind beständig.
• Bequemlichkeit begünstigt den Status quo. Wenn Alternativen schwerer zu organisieren sind, ist das Fortführen eines bestehenden Rezepts die einfachere Wahl.
• Die Größenordnung verstärkt das Problem. Bei einem einzigen älteren Patienten können Dutzende Medikamente im Spiel sein, von denen jedes seine eigene Überprüfung erfordert.

Die wiederkehrende Schlussfolgerung – ja, die Verwendung ging zurück, aber nicht genug – ist weniger eine Anklage gegen einen einzelnen Arzt als eine Beschreibung davon, wie langsam Gesundheitssysteme ihre eigenen Erkenntnisse verarbeiten. Benzodiazepine zeigen, wie lange dieser Prozess dauern kann: Mehr als 20 Jahre nach den ersten Alarmrufen ist eine Wirkstoffklasse, die schnelle Linderung bietet, bei älteren Amerikanerinnen und Amerikanern noch immer weit verbreitet. Solange das Aufhören nicht so routinemäßig wird wie das Anfangen, werden sich die Seepocken wahrscheinlich weiter ansammeln.

Dieser Artikel basiert auf einer Berichterstattung von Medical Xpress. Lesen Sie den Originalartikel.