从一项令人不安的研究发现，到医生实际处方行为发生真正改变，这段路很少是短暂的。在Science X编辑流程下审核的报道描述了一个在老年医学中反复上演的过程：研究人员研究一种广泛使用的药物，得出结论认为它在老年患者中的效果不如以往认为的那样好，或者对其而言风险大于益处。更多研究随后跟进并证实了这一发现。几年后，医学协会修订指南，警告该药物应避免使用，或应更加有选择性地开具。再往后，人们才会检查全国处方数据，看看该药的使用是否真的下降了。
答案往往是确实下降了——但降得不够。在某些情况下，使用量几乎没有变化，甚至有所增加，从而在科学结论与诊室和餐桌旁药盒中的实际情况之间留下了持续存在的差距。
一个缓慢打开、关闭更慢的差距
这种滞后不仅仅是沟通失败。部分原因在于后勤层面。临床医生要应对对其注意力的巨大需求，而新发现可能需要相当长的时间才能以可用的形式传达给他们。加州大学旧金山分校的老年病学家、美国减处方研究网络联合主任Michael Steinman博士用实际的语言描述了这种延迟：医生需要了解和采取行动的材料浩如烟海，信息可能需要一段时间才能到达。
但时机只能解释部分惯性。Steinman还指出，临床医生和患者会习惯于以特定方式治疗特定疾病。他指出，这些做法会固化为根深蒂固的习惯，而由于寻找替代方案确实困难，人们很容易退回到自己已经熟悉的做法。其结果是一种临床惯性，使处方在 underlying 证据已经减弱后仍长期持续。
指南、警告标签与Beers标准
这个体系确实建立了护栏，尽管它们往往在最初信号出现多年后才出现。专业医学协会最终会更新其建议。一种药物可能被列入Beers标准，这是美国老年医学会发布的一份具有影响力的老年患者潜在不适当用药清单。当一种药物用于预防时，美国预防服务工作组——一个独立专家小组——可能会发布自己的警示说明。美国食品药品监督管理局可以更进一步，就副作用发布“黑框”警告。
这些步骤中的每一步都为某一担忧增添了权威性和可见度。但它们都不会自动改写繁忙诊所的习惯，也不能保证处方模式会在全国层面迅速转变。
苯二氮䓬类药物：迅速缓解，持续疑问
近期针对美国老年人广泛使用的三种药物或药物类别的研究说明了这一问题，其中最明显的例子是苯二氮䓬类药物。科学家在二十多年前就开始对这一类药物发出警告，然而这些药物在许多家庭中仍是熟悉的名字。Valium、Xanax和Ativan是最知名的几种，此外还有相关的“Z”类药物，如Ambien和Lunesta。
它们通常被用于治疗失眠和焦虑，其吸引力不难理解。哥伦比亚大学的精神病学家和流行病学家Mark Olfson博士指出，它们能迅速缓解症状——这一特性使它们对寻求快速安慰的患者和寻求快速解决方案的临床医生都具有吸引力。正是这种即时益处，使得安全担忧的缓慢累积如此难以采取行动。
为什么药物像藤壶
Steinman的比喻很好地捕捉了这种动态。他说，药物就像藤壶：开始容易，停止很难。一张最初作为失眠或压力时期短期解决方案的处方，可能会永久地融入日常生活。要移除它，需要有意识的对话、计划以及容忍一定不确定性的意愿——所有这些都需要时间，而患者和医生并不总是觉得自己拥有这些时间。
将这一个决定乘以老年人可能正在服用的许多药物，挑战的规模就变得清晰了。每种药物都有自己的证据历史、在指南中的位置和使用习惯。即使只是撤销一种根深蒂固的做法，也是一个项目，而非一瞬间的事。
为什么停药比开始更难
替代方法很少像最初的处方那样简单。替换一种药物可能意味着行为策略、不同的治疗或仔细监测，而每种选择都需要临床医生和患者付出努力。当替代方案更复杂或不能立即令人满意时，阻力最小的路径就是继续使用熟悉的药物。
这就是Steinman联合主持的研究网络专门关注减处方的原因——即减少或停用不再有帮助、或危害现已大于益处的药物的结构化过程。这一领域之所以存在，是因为问题并不局限于某一种药物或某一个专科。它是医学吸收新证据方式的一个结构性特征。
这一模式揭示了什么
- 证据比实践走得更快。 研究不断积累，然后指南改变，然后警告出现——只有在此之后，才会有人检查处方是否随之改变。
- 训练变成习惯。 临床医生和患者习惯于以既定方式治疗疾病，而这些习惯是持久的。
- 便利有利于维持现状。 当替代方案更难安排时，继续现有处方是更容易的选择。
- 规模使问题复杂化。 一位老年患者可能同时使用数十种药物，每一种都需要单独重新考虑。
反复出现的结论——是的，使用量下降了，但降得不够——与其说是对任何单一医生的控诉，不如说是对卫生系统代谢自身发现之缓慢的描述。苯二氮䓬类药物显示了这一过程可能耗时多久：在最初警告发出二十多年后，一种能迅速缓解症状的药物类别仍在美国老年人中广泛使用。除非停药变得像开始用药一样常规，否则藤壶很可能会继续堆积。
本文基于Medical Xpress的报道。阅读原文。
Originally published on medicalxpress.com
