临床指南的作用不止于总结科学。它们设定着卫生系统的默认行为：开具哪些检查、处方哪些剂量、哪些患者被转诊、哪些患者被安抚后送回家。2026年9月23日发表在《自然·医学》上的一篇评论文章认为，这些默认设定并不完整，因为它们很少考虑生理性别（sex）与社会性别（gender）如何塑造健康。该文章的立场十分直接：治疗指南应说明关于这些差异的已知内容，公开指出证据缺失之处，并明确规定未来试验必须报告哪些数据。
核心论点概述
这篇评论文章（doi 10.1038/s41591-026-04672-4）并未提供新的试验数据，而是就临床医生最依赖的文件提出了一项结构性论点。指南是研究与临床实践之间的转化层，文章认为，这一转化层目前对生理性别与社会性别的处理并不均衡——有时在“特殊人群”段落中提及，有时完全忽略，且很少区分哪些已被证实、哪些仅为假设。
这一区分至关重要。生理性别指生物学特征，而社会性别指社会塑造的角色、身份与暴露因素。在临床语境中，两者不可互换，将其混为一谈会使人更难判断：结局差异究竟源于生理机制、照护模式、诊断延迟，还是三者兼而有之。该评论文章提出的补救办法并非一套新的生物学主张，而是要求明确哪些主张有依据、哪些没有。
对指南制定小组的三项要求
文章将其建议提炼为临床指南作者在涉及可能存在生理性别或社会性别差异的疾病时应履行的三项义务。
1. 说明已知内容
在存在证据的地方，指南应明确说明，而非将其埋没。这意味着应在推荐意见正文中描述在临床表现、疾病进展、治疗反应或不良反应方面的差异，而不是放在脚注里。如果某项推荐意见预计对某一群体适用方式不同，指南应直白说明，使忙碌的临床医生无需从原始文献中自行重建推理过程。
2. 标注证据缺失之处
同样重要的是对证据缺失的诚实。评论文章认为，指南应指出空白——当前证据无法回答的问题——而不是悄悄地从一个人群外推到另一个人群。隐性外推是此处最关键的失败模式，因为它会产生看似自信、实则仅建立在假设之上的推荐意见。指出空白并非承认软弱；这是临床医生可以据以行动的信息，也告诉研究者该领域何处薄弱。
3. 规定未来试验必须报告的内容
第三项要求面向未来。评论文章认为，指南应明确规定未来试验必须报告哪些内容，以便下一代证据能够真正填补当前证据留下的空白。如果指南作者明确列出所需的分析，试验者和申办方就有了设计目标，审评者也有了据以要求的标准。如此便形成闭环：指南塑造试验报告，试验报告又改进指南。
差距为何持续存在
指南制定在设计上就是一个保守的过程。专家组依据预设的证据等级权衡证据，推荐意见必须能够向监管机构、支付方和临床医生作出辩护。贯穿整个研究人群的发现，比将其拆分的发现更容易转化为单一推荐意见。评论文章指出，这种便利是有代价的：指南中的统一性可能掩盖接受照护人群的异质性。
试验设计加剧了这一问题。当研究未收集或报告相关变量，或仅针对总体队列预设分析时，指南专家组继承的文献即便想回答问题也无能为力。这就是为什么该评论文章将指南撰写与试验报告视为一个相互关联的问题，而非两场彼此分离的争论。
给指南作者的实用清单
若简化为可操作步骤，该评论文章的建议相当于每个专家组在签署定稿前都可提出的一组问题：
- 证据基础是否涵盖两种生理性别，且在可行情况下是否分别报告？
- 与社会性别相关的因素——照护可及性、诊断路径、社会背景——是否被考虑为观察到的差异的可能解释？
- 每项推荐意见是否标注为基于证据、外推而来或不确定？
- 所陈述的空白是否以研究者可据以行动的方式呈现？
- 未来试验是否附有与推荐意见相关的明确报告要求？
- 随着新的分层证据出现，指南是否会重新审视？
对临床医生和患者意味着什么
对临床医生而言，更清晰的指南可减少诊疗现场的猜测。承认不确定性的推荐意见，让专业人员能够与患者共同权衡决策，而不是套用可能并不适用的规则。对患者而言，在证据基础中可见是被准确治疗的前提，而一项指出证据空白的指南，比一项暗示某种无人证实的确切性的指南更有用。
该评论文章对卫生系统也有影响。指南会进入处方集、质量指标、培训课程和报销规则。如果生理性别与社会性别在源文件中缺席，它们往往在下游的一切环节中也缺席。
局限与未决问题
该建议刻意保持克制。它并未声称每种疾病都表现出有意义的生理性别或社会性别差异，也未主张指南应在数据薄弱处凭空编造推荐意见。其要求是程序性的：描述已知内容，标注未知内容，并指导未来研究。专家组多快能采纳此类做法，以及期刊和监管机构是否会在试验报告方面执行可比标准，仍有待观察。该评论文章的贡献在于指出这一差距，并提出修复应归属何处——就在指南本身之内。
本文基于《自然·医学》的报道。阅读原文。
Originally published on nature.com
