Há mais pessoas com EM, mas a situação é complexa
Uma manchete dizendo que a esclerose múltipla dobrou em prevalência poderia ser motivo de alarme. Mas uma leitura cuidadosa de um novo estudo que acompanhou a doença na Inglaterra ao longo de duas décadas revela uma história mais nuançada, em que o aparente aumento dos casos de EM reflete, em grande parte, sucesso em vez de fracasso. A prevalência registrada de EM na Inglaterra aumentou cerca de 6% ao ano de 2000 a 2020, mais do que dobrando ao longo do período do estudo. Os pesquisadores atribuem esse aumento principalmente a dois fatores: melhor capacidade diagnóstica, que está identificando casos que antes passariam despercebidos, e uma melhora significativa na sobrevida, o que significa que as pessoas com EM vivem mais e, portanto, permanecem na contagem de prevalência.
Esses são desenvolvimentos genuinamente animadores embutidos em uma estatística que, à primeira vista, soa alarmante. Um diagnóstico melhor significa que mais pessoas com EM estão recebendo mais cedo o tratamento de que precisam, quando as terapias modificadoras da doença são mais eficazes. Uma sobrevida maior reflete tanto a melhora da qualidade do cuidado em EM quanto os benefícios do arsenal farmacológico em expansão que os neurologistas agora têm disponível para desacelerar a progressão da doença.
Entendendo a EM: uma doença do sistema imunológico e do cérebro
A esclerose múltipla é uma doença autoimune em que o sistema imunológico do corpo ataca a bainha de mielina, a cobertura protetora ao redor das fibras nervosas no cérebro e na medula espinhal. Essa desmielinização interrompe os sinais elétricos que os nervos transmitem, produzindo uma ampla gama de sintomas neurológicos: alterações visuais, fraqueza muscular, problemas de coordenação, fadiga, dificuldades cognitivas e, em casos graves, paralisia. O curso da doença varia enormemente entre indivíduos. Algumas pessoas apresentam um padrão remitente-recorrente, com períodos de recuperação entre os surtos. Outras têm um curso progressivo, com acúmulo gradual de incapacidade.
A imprevisibilidade da EM, combinada com sua tendência a afetar pessoas em suas décadas mais produtivas - a idade média no diagnóstico é na casa dos 30 anos - faz dela uma das condições neurológicas mais significativas, do ponto de vista pessoal e econômico, no mundo desenvolvido. O National Health Service da Inglaterra gerencia o cuidado de uma população de pacientes que, segundo o novo estudo, agora soma centenas de milhares e continua crescendo.
O papel da revolução diagnóstica
O refinamento da tecnologia de ressonância magnética ao longo do período do estudo foi transformador para o diagnóstico da EM. Os primeiros sistemas de RM conseguiam detectar grandes lesões no cérebro e na medula espinhal, características da EM já estabelecida, mas muitas vezes deixavam passar lesões menores ou iniciais que agora são rotineiramente detectáveis com máquinas modernas de alto campo e sequências avançadas de imagem. Os Critérios de McDonald, os padrões diagnósticos internacionais para EM, também foram revisados várias vezes, incorporando achados de RM de maneiras que permitem o diagnóstico mais cedo no curso da doença.
O resultado prático é que pacientes que, em 2000, poderiam passar anos em um limbo diagnóstico - com sintomas, fazendo exames, mas sem atingir o limiar para um diagnóstico formal de EM - agora recebem diagnósticos com mais rapidez e confiabilidade. Essa compressão do atraso diagnóstico é clinicamente benéfica: o diagnóstico mais precoce permite iniciar o tratamento antes, e as evidências do benefício da terapia modificadora da doença precoce agora são robustas. Mas isso também significa que a contagem de prevalência está captando uma parcela maior da verdadeira população com EM do que antes.
Melhoras na sobrevida: o efeito do tratamento
Os dados de sobrevida do estudo são marcantes. Ao longo do período de duas décadas, a mortalidade excessiva associada à EM - o risco adicional de morte que pacientes com EM enfrentam em comparação com a população geral - caiu significativamente. Essa melhora reflete o impacto transformador das terapias modificadoras da doença introduzidas e ampliadas durante esse período.
A primeira terapia modificadora da doença aprovada para EM, interferon beta-1b, passou a ser usada no início dos anos 1990. Desde então, o cenário terapêutico se expandiu de forma dramática. Agora existem mais de 20 tratamentos modificadores da doença aprovados para formas remitentes de EM, variando de interferons injetáveis e glatiramer acetate até agentes orais altamente eficazes e anticorpos monoclonais infundidos, como natalizumab e ocrelizumab, que suprimem os ataques imunológicos à mielina com uma potência inimaginável nos primeiros anos da era do tratamento.
Os agentes mais eficazes demonstraram, em ensaios clínicos, a capacidade de reduzir drasticamente as taxas de recaída e desacelerar a progressão radiológica na RM, e dados do mundo real confirmam cada vez mais que esses benefícios se traduzem em menor acúmulo de incapacidade e melhor qualidade de vida ao longo do tempo. O outro lado desse sucesso é que mais pessoas vivem com EM por mais tempo, o que aumenta a prevalência mesmo que a incidência permanecesse constante.
Desafios persistentes: EM progressiva e desigualdades em saúde
A narrativa positiva do estudo tem ressalvas importantes. Os avanços no tratamento foram substancialmente mais bem-sucedidos para as formas remitentes de EM do que para as formas progressivas, especialmente a EM primária progressiva. Ocrelizumab tornou-se a primeira terapia aprovada para EM primária progressiva em 2017, oferecendo benefício modesto, mas significativo, em ensaios clínicos, mas a lacuna terapêutica entre doença remitente e progressiva permanece substancial.
O estudo também identificou desigualdades em saúde nos desfechos da EM que persistem apesar da melhora geral. Pacientes de contextos socioeconômicos mais desfavorecidos apresentaram pior sobrevida e acesso menos completo às terapias mais eficazes, refletindo padrões mais amplos de desigualdade na assistência à saúde na Inglaterra. O acesso a cuidados neurológicos especializados, fortemente associado a melhores desfechos em EM, varia significativamente entre regiões de forma que desfavorece pacientes em áreas sem centros terciários de neurologia próximos.
O que os dados significam para o planejamento do cuidado em EM
O dobro na prevalência de EM em duas décadas tem implicações diretas para o planejamento de capacidade do NHS, o desenvolvimento da força de trabalho especializada e a alocação orçamentária para terapias modificadoras da doença de alto custo. A estratégia do NHS para EM e as diretrizes de tratamento do NICE precisarão considerar uma população crescente de pacientes com mais anos de possível exposição ao tratamento. O custo das terapias para EM mais eficazes - algumas com preços de tabela acima de 20 mil libras esterlinas por paciente por ano - torna a dimensão orçamentária do crescimento da prevalência uma questão importante de política de saúde.
A boa notícia, embutida nos mesmos dados que revelam esses desafios, é que o crescimento da prevalência de EM é, pelo menos em parte, a história de um sistema de saúde fazendo seu trabalho: encontrando casos mais cedo, tratando-os com mais eficácia e mantendo os pacientes vivos e funcionais por mais tempo. Isso é progresso, mesmo quando cria suas próprias demandas futuras.
Este artigo é baseado em uma reportagem da Medical Xpress. Leia o artigo original.
Originally published on medicalxpress.com
