EVAOLD चाचणीने वृद्ध NSTEMI रुग्णांसाठी नियमित आक्रमक उपचारांना बळकटी दिली

EVAOLD trial: Routine invasive strategy reaffirmed for older heart attack patients

कार्डियोलॉजीमधील एक महत्त्वाचा प्रश्न म्हणजे सामान्य प्रकारचा हृदयविकाराचा झटका आलेल्या अतिवृद्ध रुग्णांवर किती आक्रमक उपचार करावेत. ESC Congress 2026 मध्ये आज सादर झालेल्या नव्या संशोधनाने याचे स्पष्ट उत्तर दिले आहे: वृद्ध रुग्णांमध्येही नियमित आक्रमक उपचारच सुरू ठेवावेत, stress imaging-आधारित अधिक निवडक पद्धतीऐवजी. futility मुळे लवकर थांबवण्यात आलेल्या EVAOLD चाचणीने या लोकसमूहात routine coronary angiography आणि योग्य revascularization हेच काळजीचे मानक राहिले पाहिजे, याविषयीचे पुरावे अधिक मजबूत केले आहेत.

फ्रान्समधील Grenoble University Hospital चे Professor Gilles Barone-Rochette यांच्या नेतृत्वाखालील ही चाचणी non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI) असलेल्या वृद्ध रुग्णांमध्ये कोणाला आक्रमक धोरणाचा खरोखर फायदा होईल हे ठरवण्यासाठी noninvasive stress test उपयोगी ठरू शकते का, हे तपासण्यासाठी आखण्यात आली होती. संशोधकांचा अंदाज होता की stress-imaging-first पद्धतीमुळे वृद्धांमध्ये अनावश्यक प्रक्रिया टाळता येतील, कारण त्यांना गुंतागुंतींचा धोका अधिक असतो. मात्र, नियोजित interim analysis मध्ये ही निवडक पद्धत पारंपरिक पद्धतीइतकी सुरक्षित किंवा परिणामकारक असल्याचे दिसून आले नाही, त्यामुळे data safety monitoring board ने नोंदणी थांबवली.

Understanding NSTEMI, the most common heart attack

NSTEMI हे acute coronary syndrome चे एक उपप्रकार आहे, ज्यात coronary artery मधील अंशतः अडथळ्यामुळे हृदयाच्या स्नायूंना रक्तपुरवठा कमी होतो. यामध्ये cardiac biomarkers वाढतात, परंतु अधिक परिचित ST-elevation myocardial infarction (STEMI) प्रमाणे electrocardiogram वर ठराविक नमुना दिसत नाही. NSTEMI मुळे तरीही हृदयाला लक्षणीय इजा होऊ शकते आणि दीर्घकालीन मृत्यू किंवा पुनरावृत्ती होणाऱ्या घटनांचा मोठा धोका असतो. हे वृद्धांमध्ये अधिक प्रमाणात आढळत असल्यामुळे, या वयोगटातील उपचार निर्णय विशेषतः महत्त्वाचे ठरतात.

अनेक guideline मध्ये NSTEMI चे मानक व्यवस्थापन early invasive strategy समाविष्ट करते: रुग्णांवर coronary angiography केली जाते, ज्यामध्ये पातळ catheter वापरून coronary arteries मध्ये contrast dye सोडले जाते, ज्यामुळे डॉक्टरांना अरुंद किंवा बंद झालेल्या रक्तवाहिन्या ओळखता येतात आणि गरज पडल्यास balloon angioplasty आणि stents द्वारे त्या उघडता येतात. या पद्धतीला तरुण आणि मध्यमवयीन रुग्णांमध्ये दशकांतील डेटाचे समर्थन आहे, पण वृद्धांमध्ये त्याचे फायदे अजूनही पूर्णपणे निश्चित झालेले नाहीत.

The particular challenge in older patients

80 वर्षे आणि त्याहून अधिक वयाच्या प्रौढांमध्ये बहुतेकदा hypertension, diabetes, kidney disease, आणि peripheral vascular disease यांसारखे गुंतागुंतीचे वैद्यकीय इतिहास असतात. त्यांच्या हृदयाची कार्यक्षमता कमी झालेली असू शकते, आणि रक्तवाहिन्यांची रचना अधिक वाकडी किंवा calcified असू शकते, ज्यामुळे आक्रमक प्रक्रियांतील धोका वाढतो. याशिवाय, वृद्ध रुग्ण अनेकदा एकापेक्षा अधिक medications घेतात, आणि antiplatelet व anticoagulant therapies मुळे bleeding चा धोका जास्त असतो. या घटकांमुळे angiography आणि संभाव्य revascularization करण्याचा निर्णय अधिक कठीण होतो.

“Routine invasive management चा benefit-risk समतोल वृद्ध रुग्णांमध्ये अजूनही अनिश्चित आहे, कारण गुंतागुंतींचा धोका वाढलेला आहे आणि randomized trials मधून त्याच्या फायद्याचा पुरावा नाही,” असे Barone-Rochette आणि सहकाऱ्यांनी अभ्यासाच्या सुरुवातीला नमूद केले. म्हणूनच अनेक cardiologists अधिक निवडक पद्धत अवलंबतात आणि चालू ischemia किंवा noninvasive testing मध्ये गंभीर आजाराचे पुरावे असलेल्या रुग्णांसाठीच invasive treatment राखून ठेवतात.

Stress imaging as a ‘gatekeeper’

EVAOLD चाचणीमागील कल्पना अशी होती की noninvasive stress test gatekeeper प्रमाणे काम करू शकते आणि कोणत्या वृद्ध रुग्णांना खरोखर आक्रमक धोरणाचा फायदा होईल हे ओळखू शकते. Ischemic heart disease शोधण्यासाठी cardiology मध्ये stress testing मोठ्या प्रमाणावर वापरले जाते. या चाचणीत हृदयाला थोड्या वेळासाठी जास्त काम करायला लावणारे औषध दिले जाते, आणि त्याच वेळी echocardiography किंवा single-photon emission computed tomography (SPECT) वापरून हृदयाचे प्रतिमांकन केले जाते. stress दरम्यान हृदयाचा स्नायू कसा आकुंचन पावतो आणि रक्त कसे स्वीकारतो हे पाहून, डॉक्टर reversible ischemia च्या भागांची ओळख करू शकतात, जी गंभीरपणे अरुंद झालेल्या coronary artery चे संकेत देऊ शकते.

EVAOLD मध्ये, selective strategy साठी यादृच्छिकपणे नेमलेल्या रुग्णांची प्रथम stress imaging करण्यात आली. Moderate to severe ischemia दिसलेल्या रुग्णांनाच नंतर angiography साठी पाठवले गेले. बहुतेक वृद्ध रुग्णांमध्ये आजार कमी विस्तृत असू शकतो किंवा इतर आरोग्य समस्या जास्त असू शकतात, त्यामुळे अनावश्यक आक्रमक प्रक्रियेच्या जोखमीपासून त्यांचे संरक्षण होऊ शकले असते. पण चाचणीने हा सिद्धांत सिद्ध केला नाही.

Trial design and patient population

EVAOLD ही फ्रान्समधील 25 केंद्रांवर राबवलेली open-label, multicenter, randomized trial होती. यामध्ये NSTEMI मुळे रुग्णालयात दाखल झालेल्या 80 वर्षे किंवा त्याहून अधिक वयाच्या रुग्णांचा समावेश करण्यात आला. सहभागी रुग्णांना खालीलपैकी एका गटात वाटण्यात आले:

• A routine invasive strategy, ज्यामध्ये सर्व रुग्णांवर आधी stress testing न करता coronary angiography केली गेली, आणि blockages आढळल्यास योग्य revascularization केले गेले.
• A stress-imaging-guided selective invasive strategy, ज्यामध्ये प्रथम stress test करून केवळ moderate किंवा severe ischemia असलेल्यांनाच angiography साठी पाठवले गेले.

Primary endpoint अशी आखणी करण्यात आली होती की ती major clinical consequences पकडू शकेल: कोणत्याही कारणाने होणारा मृत्यू आणि fatal नसलेला myocardial infarction. पूर्वनिश्चित मर्यादेत selective approach ही routine invasive management पेक्षा वाईट नाही हे सिद्ध करण्यासाठी संशोधन पथकाने 1,756 रुग्ण नोंदवण्याचे नियोजन केले होते.

Stopped early for futility

पहिल्या पूर्वनिश्चित interim analysis मध्ये चाचणीत 587 रुग्ण randomize करण्यात आले होते. स्वतंत्र data monitoring committee ने निष्कर्षांचा आढावा घेऊन futility मुळे अभ्यास त्वरित थांबवण्याची शिफारस केली. कारण असे की, चाचणी नियोजित sample size पर्यंत सुरू ठेवली तरी noninferiority सिद्ध होण्याची conditional probability फारच कमी होती. दुसऱ्या शब्दांत, selective stress-guided strategy ही routine invasive care इतकी “चांगलीच” ठरेल अशी वास्तववादी शक्यता नव्हती. त्यामुळे अधिक रुग्णांना संभाव्यतः खराब रणनीतीच्या संपर्कात आणणे टाळण्यासाठी समितीने लवकर कारवाई केली.

पूर्ण निष्कर्ष अद्याप सविस्तर प्रसिद्ध झाले नसले तरी, futility मुळे चाचणी थांबवण्याचा निर्णय जोरदार संदेश देतो. Stress-imaging-first approach ही असुरक्षित लोकसमूहात प्रस्थापित invasive मार्गाची सुरक्षित जागा घेण्याची शक्यता कमी असल्याचे यावरून सूचित होते.

Implications for clinical practice

वृद्ध NSTEMI रुग्णांची काळजी घेणाऱ्या clinicians साठी EVAOLD चे निष्कर्ष व्यावहारिक मार्गदर्शन देतात. 80 वर्षे आणि त्याहून अधिक वयाच्या रुग्णांमध्ये invasive care पुढे ढकलणे किंवा टाळणे याऐवजी routine coronary angiography आणि revascularization विचारात घ्यायला हवे, हे चाचणीने पुन्हा अधोरेखित केले आहे. या वयोगटात invasive strategy ठरवण्यापूर्वी stress imaging ला gatekeeper म्हणून मोठ्या प्रमाणावर वापरण्यास पुरावे पाठिंबा देत नाहीत.

“चाचणीचा मुख्य निष्कर्ष स्पष्ट आहे: सर्वात सामान्य प्रकारचा हृदयविकाराचा झटका आलेल्या वृद्ध रुग्णांमध्ये routine invasive approach ऐवजी अधिक निवडक approach वापरू नये,” असे Barone-Rochette म्हणाले. संशोधकांनी भर दिला की फक्त वयामुळे रुग्णाला guideline-directed therapy पासून वगळू नये, आणि निर्णय रुग्णाच्या एकूण आरोग्यस्थिती आणि पसंती लक्षात घेऊन वैयक्तिकरित्या घ्यायला हवेत.

हे लक्षात घेणे महत्त्वाचे आहे की futility stop याचा अर्थ असा नाही की interim data मध्ये दोन्ही रणनीतींचे परिणाम वाईट होते. याचा अर्थ एवढाच की selective strategy मध्ये अर्थपूर्ण तोटा नाही हे चाचणी सिद्ध करू शकली नाही, आणि practice बदलण्यासाठी आवश्यक दिलासादायक पुरावा मिळाला नाही. अशा निष्कर्षांमुळे वैद्यकीय समुदाय बहुतेकदा विद्यमान guideline च्या बाजूनेच राहतो.

Context within acute coronary syndrome care

ही निष्कर्षे जाहीर होत असताना, लोकसंख्येतील सर्वात वयोवृद्ध गटात NSTEMI चे सर्वोत्तम व्यवस्थापन काय असावे यावर वैद्यकीय समुदायात चर्चा सुरूच आहे. यापूर्वी झालेल्या अनेक observational studies मध्ये विसंगत निष्कर्ष आले होते, आणि काही अभ्यासांनी सूचित केले होते की वृद्ध रुग्णांना routine invasive care पासून कदाचित तितका फायदा होत नाही. Randomized data ऐतिहासिकदृष्ट्या कमी उपलब्ध होते, कारण चाचण्यांत अनेकदा अतिवृद्ध रुग्णांना वगळले जात होते किंवा फारच कमी रुग्ण घेतले जात होते. ही उणीव भरून काढण्यासाठी EVAOLD विशेषतः रचना करण्यात आली.

European Society of Cardiology (ESC) 2026 मध्ये आपला annual congress आयोजित करत आहे, आणि EVAOLD trial ला Hot Line session साठी निवडण्यात आले, जे practice बदलू शकणाऱ्या late-breaking clinical research ला अधोरेखित करते. त्या संदर्भात, selective strategy चे अपयश हे महत्त्वाचे negative result आहे, जे risk-benefit गणित अधिक स्पष्ट करते.

Next steps and research directions

EVAOLD ने आपली उद्दिष्टित enrollment पूर्ण केली नसली तरी, लवकर थांबवण्यामुळे उपयुक्त biological आणि clinical माहिती मिळाली आहे. भविष्यातील संशोधनात वृद्ध रुग्णांमध्ये प्रक्रियेशी संबंधित गुंतागुंती कशा कमी करता येतील यावर लक्ष केंद्रित होऊ शकते, आक्रमक काळजी पूर्णपणे टाळण्यावर नाही. उदाहरणार्थ, नवीन imaging techniques, anticoagulation protocols, किंवा revascularization methods हस्तक्षेपासाठीची मर्यादा कमी करू शकतात.

याशिवाय, संशोधक frailty assessments सारखी इतर clinical phenotypes तपासू शकतात, ज्यामुळे invasive care चा वापर अधिक योग्यरीत्या जुळवून घेता येईल. पण EVAOLD चाचणीचा संदेश थेट आहे: angiography बद्दल निर्णय घेण्यापूर्वी सर्व वृद्ध NSTEMI रुग्णांना stress testing करणे ही blanket policy सध्या शिफारस करता येत नाही. वृद्ध रुग्णांमध्ये urgency आणि risk यांचा समतोल साधताना, ठोस पुरावा नसलेल्या क्षेत्रात हे डेटा काही प्रमाणात स्पष्टता देतात.

This article is based on reporting by Medical Xpress. Read the original article.