Una agenda de reforma construida en torno al liderazgo de los países
Un Comentario recién publicado en Nature Medicine, fechado el 14 de septiembre de 2026, plantea un argumento deliberadamente provocador para reconstruir el sistema de salud global en torno a un principio organizador diferente: que los propios países —y no los organismos internacionales— deberían ser tratados como los principales agentes de acción. El texto está firmado por un grupo amplio y geográficamente diverso liderado por Kumanan Rasanathan, con coautores como Keith Cloete, Githinji Gitahi, Octavio Gómez Dantés, Hajime Inoue, Catherine Kyobutungi, Giulia Loffreda, Ntobeko A. B. Ntusi, Kelechi Ohiri, Minghui Ren, Diah Saminarsih, Soumya Swaminathan, Amirhossein Takian, Viroj Tangcharoensathien y John-Arne Røttingen.
Esa lista de autores importa. Los firmantes abarcan instituciones de salud pública, organismos de investigación y ministerios de salud de África, Asia, Europa, América Latina y Oriente Medio. El argumento que plantean no es un ajuste técnico limitado, sino una reasignación de autoridad, responsabilidad y dinero dentro de la maquinaria multilateral existente.
Los tres pilares de la visión propuesta
El Comentario destila su propuesta en tres ideas entrelazadas. Cada una tiene consecuencias sobre cómo se financian, se dotan de personal y se rinden cuentas las instituciones de salud global.
1. Los países como principales agentes de acción
La afirmación central es que un sistema de salud global debería reconocer y apoyar a los países como los actores principales. En la práctica, eso significa que las decisiones sanitarias, el establecimiento de prioridades y la prestación se asumen principalmente en los gobiernos nacionales y sus instituciones domésticas, en lugar de ser dirigidas desde fuera. Los socios internacionales quedarían posicionados como facilitadores y apoyos de los planes definidos a nivel nacional, en vez de arquitectos de programas verticales que funcionan en paralelo a los sistemas nacionales.
Este enfoque ha ido ganando terreno durante años, y el Comentario se apoya en un conjunto de trabajos previos para formularlo —incluido un análisis anterior de Rasanathan y colegas, un artículo de 2017 de Moon, Røttingen y Frenk sobre la economía política de la salud global, y un texto de seguimiento de 2026 de Rasanathan y coautores. Los autores también citan la declaración Accra Reset atribuida a M. A. Pate, D. Kaberuka y P. Piot, publicada en enero de 2026, y un artículo de 2026 en The Lancet de S. Nishtar, ambos situados dentro de la misma corriente amplia de pensamiento sobre quién debería impulsar las prioridades sanitarias.
2. Orientación en torno a los bienes públicos globales y la acción colectiva
El segundo pilar define qué pertenece genuinamente al nivel internacional. En lugar de un conjunto disperso de programas, el sistema debería organizarse en torno a bienes públicos globales y actividades que solo funcionan cuando los países actúan juntos.
Esa categoría incluye tradicionalmente funciones como la vigilancia compartida y la inteligencia epidemiológica, la producción y distribución equitativa de contramedidas, el establecimiento de normas y la coordinación necesaria para responder a amenazas transfronterizas. La lógica del Comentario es que estas son las funciones en las que la acción colectiva realmente aporta valor, y que todo lo demás debería recaer por defecto en la titularidad nacional.
Este es un argumento más difícil de lo que parece a primera vista, porque exige trazar líneas. Si una función no es un bien público global, la implicación es que no debería ser sostenida por instituciones globales sobre la suposición de que ellas saben mejor.
3. Un conjunto más ágil de instituciones globales y regionales
El tercer pilar es estructural. Los autores abogan por instituciones globales y regionales menos numerosas y más enfocadas —descritas como una arquitectura más ágil— en lugar de una constelación en expansión de iniciativas, fondos y alianzas. Más ágil no significa necesariamente más débil, pero sí implica consolidación, mandatos más claros y menos duplicación.
El Comentario hace referencia a materiales de la Organización Mundial de la Salud de abril de 2025 y mayo de 2026, una publicación de la OCDE de junio de 2026, una contribución del Foro Económico Mundial de M. Carney de enero de 2026 y una publicación del Wellcome Trust de marzo de 2026. Leídas en conjunto, la base de citas indica que la conversación sobre la reforma ya está avanzando en múltiples instituciones a la vez, y que los autores pretenden que su visión se asiente dentro de negociaciones vivas en lugar de iniciar un debate desde cero.
Funciones y división del trabajo
De manera crucial, los autores no se detienen en los principios. Presentan lo que el Comentario describe como una visión potencial para las funciones del sistema y la distribución del trabajo dentro de él. Ese es el núcleo operativo de la propuesta: un mapeo de quién hace qué.
Un enfoque de división del trabajo importa porque la crítica más persistente a la gobernanza de la salud global no es que existan instituciones, sino que sus responsabilidades se superponen. Cuando los mandatos se difuminan, la rendición de cuentas se difumina con ellos. Al especificar funciones, los autores crean un documento que puede discutirse de manera concreta, lo que parece ser precisamente el objetivo.
El Comentario también aborda compromisos fundacionales, citando el pacto de las Naciones Unidas de 1966 como parte del trasfondo normativo. Esa referencia sitúa la propuesta dentro de obligaciones internacionales de larga data, en lugar de presentarla como un ejercicio tecnocrático de diseño institucional.
Una invitación explícita a discrepar
Quizá el rasgo más notable del Comentario sea su tono. Los autores enmarcan el texto como una contribución destinada a informar los debates de reforma en curso y a atraer críticas, disidencias y enmiendas.
Esa postura es inusual para una propuesta formal. Reconoce que cualquier reasignación de autoridad será contestada —por instituciones que pueden perder competencias, por financiadores con prioridades existentes y por países que podrían leer un sistema "más ágil" como una red de seguridad más delgada. Al invitar a la disidencia, los autores convierten el documento en un punto de partida para la negociación en lugar de un plano terminado.
Qué observar a continuación
El Comentario llega en un momento en que múltiples corrientes de reforma ya están en marcha, como evidencian la variedad de fuentes institucionales y revisadas por pares que cita a lo largo de 2025 y 2026. Si su visión dará forma a esos procesos dependerá de cómo reciban la propuesta de división del trabajo las instituciones que pretende reconfigurar.
- Titularidad nacional: el sistema debería reconocer y apoyar a los países como los principales agentes de acción.
- Enfoque: la actividad debería orientarse en torno a los bienes públicos globales y la acción colectiva.
- Estructura: un conjunto más ágil de instituciones globales y regionales debería servir a esas funciones.
- Especificidad: los autores ofrecen una visión para las funciones y la distribución del trabajo.
- Apertura: el Comentario busca explícitamente críticas, disidencias y enmiendas.
Para los lectores que siguen la gobernanza de la salud global, la importancia radica menos en cualquier recomendación individual que en el marco: un sistema cuya legitimidad se mide por lo bien que apoya a los países, y cuyo alcance se define por lo que genuinamente no puede hacerse en solitario.
Este artículo se basa en reportes de Nature Medicine. Lea el artículo original.
Originally published on nature.com
