El ensayo EVAOLD refuerza la estrategia invasiva rutinaria en pacientes mayores con NSTEMI

Ensayo EVAOLD: se reafirma la estrategia invasiva rutinaria en pacientes mayores con infarto

Una gran cuestión en cardiología es cuán agresivamente tratar a pacientes muy mayores que sufren un tipo común de infarto. Una nueva investigación presentada hoy en el ESC Congress 2026 ofrece una respuesta clara: los pacientes de mayor edad aún deben recibir atención invasiva rutinaria, en lugar de un enfoque más selectivo guiado por imagen de estrés. El ensayo EVAOLD, que se detuvo antes de tiempo por inutilidad, refuerza la evidencia de que la angiografía coronaria rutinaria y la revascularización adecuada deben seguir siendo el estándar de atención en esta población.

El ensayo, liderado por el profesor Gilles Barone-Rochette del Hospital Universitario de Grenoble en Francia, se diseñó para evaluar si una prueba de estrés no invasiva podía ayudar a elegir qué pacientes ancianos con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) se beneficiarían de una estrategia invasiva. Los investigadores plantearon la hipótesis de que un enfoque basado primero en imagen de estrés podría evitar procedimientos innecesarios en adultos mayores, que presentan un mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, en un análisis intermedio planificado, esta estrategia selectiva no demostró ser tan segura ni tan eficaz como el enfoque tradicional, lo que llevó a la junta de monitoreo de seguridad de datos a detener la inclusión.

Comprender el NSTEMI, el tipo más común de infarto

El NSTEMI es un subtipo del síndrome coronario agudo en el que una obstrucción parcial de una arteria coronaria reduce el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Se caracteriza por una elevación de biomarcadores cardíacos, pero, a diferencia del más conocido infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), no produce el patrón clásico en un electrocardiograma. El NSTEMI aún puede causar daños importantes al corazón y se asocia con un riesgo sustancial de muerte o de nuevos eventos a largo plazo. Dado que ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores, las decisiones terapéuticas en este grupo de edad tienen consecuencias especialmente altas.

El tratamiento estándar del NSTEMI en muchas guías incluye una estrategia invasiva temprana: los pacientes se someten a angiografía coronaria, durante la cual se utiliza un catéter fino para inyectar un medio de contraste en las arterias coronarias, lo que permite a los médicos identificar y, si es necesario, abrir vasos estrechados u obstruidos mediante angioplastia con balón y stents. Este enfoque cuenta con décadas de datos en pacientes jóvenes y de mediana edad, pero sus beneficios en los ancianos siguen siendo menos seguros.

El desafío particular en los pacientes mayores

Los adultos de 80 años o más suelen tener historiales médicos complejos, como hipertensión, diabetes, enfermedad renal y enfermedad vascular periférica. Sus corazones pueden ser más frágiles y sus sistemas vasculares más tortuosos o calcificados, lo que puede aumentar los riesgos de los procedimientos invasivos. Además, los pacientes mayores con frecuencia toman múltiples medicamentos y los riesgos de hemorragia por terapias antiagregantes y anticoagulantes son mayores. Estos factores hacen que cualquier decisión de someterlos a angiografía y posible revascularización sea más difícil.

“El equilibrio beneficio-riesgo del manejo invasivo rutinario sigue siendo incierto en los pacientes mayores debido al aumento del riesgo de complicaciones y a la falta de evidencia de su beneficio en ensayos aleatorizados”, señalaron Barone-Rochette y sus colegas al inicio del estudio. Por ello, muchos cardiólogos adoptan un enfoque más selectivo, reservando el tratamiento invasivo para quienes tienen evidencia de isquemia persistente o enfermedad grave en las pruebas no invasivas.

Imagen de estrés como “filtro”

La idea detrás del ensayo EVAOLD era que una prueba de estrés no invasiva pudiera actuar como filtro, identificando qué pacientes mayores se beneficiarían realmente de una estrategia invasiva. La prueba de esfuerzo se utiliza ampliamente en cardiología para detectar enfermedad cardíaca isquémica. Consiste en administrar un medicamento que hace que el corazón trabaje más durante un breve período, mientras se lo evalúa mediante ecocardiografía o tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Al observar cómo se contrae el músculo cardíaco y cómo recibe sangre bajo estrés, los médicos pueden identificar áreas de isquemia reversible, lo que podría sugerir una arteria coronaria críticamente estrechada.

En EVAOLD, los pacientes asignados aleatoriamente a la estrategia selectiva primero se sometieron a imagen de estrés. Solo aquellos con isquemia moderada a grave eran derivados luego a angiografía. La mayoría de los pacientes mayores, que a menudo tienen enfermedad menos extensa o una mayor carga de otros problemas de salud, quizá se habrían ahorrado los riesgos de un procedimiento invasivo innecesario. Pero el ensayo no confirmó esta hipótesis.

Diseño del ensayo y población de pacientes

EVAOLD fue un ensayo abierto, multicéntrico y aleatorizado realizado en 25 centros de Francia. Reclutó pacientes de 80 años o más que habían sido hospitalizados por NSTEMI. Los participantes fueron asignados a una de dos estrategias:

• Estrategia invasiva rutinaria, en la que todos los pacientes se sometían a angiografía coronaria sin prueba de estrés previa, seguida de revascularización adecuada si se encontraban obstrucciones.
• Estrategia invasiva selectiva guiada por imagen de estrés, en la que los pacientes primero realizaban una prueba de esfuerzo y solo aquellos con isquemia moderada o grave eran derivados a angiografía.

El criterio de valoración principal se diseñó para captar consecuencias clínicas importantes: muerte por cualquier causa e infarto de miocardio no fatal. El equipo investigador planeó inscribir a 1.756 pacientes para tener potencia estadística suficiente para confirmar que el enfoque selectivo no era peor (no inferior) que el manejo invasivo rutinario, dentro de un margen preespecificado.

Se detuvo antes de tiempo por inutilidad

En el primer análisis intermedio preespecificado, el ensayo había aleatorizado a 587 pacientes. El comité independiente de monitoreo de datos revisó los resultados y recomendó detener inmediatamente el estudio por inutilidad. La razón fue que la probabilidad condicional de demostrar no inferioridad, si el ensayo continuaba hasta el tamaño muestral planificado, era muy baja. En otras palabras, no había una posibilidad realista de que la estrategia selectiva guiada por estrés resultara “tan buena como” la atención invasiva rutinaria. Por ello, el comité actuó con anticipación para evitar exponer a más pacientes a una estrategia potencialmente peor.

Aunque los resultados completos aún no se han publicado en detalle, la decisión de detenerlo por inutilidad transmite un mensaje contundente. Sugiere que el enfoque de imagen de estrés primero es poco probable que sea un sustituto seguro de la vía invasiva estándar en esta población vulnerable.

Implicaciones para la práctica clínica

Para los clínicos que atienden a pacientes mayores con NSTEMI, los hallazgos de EVAOLD ofrecen orientación práctica. En lugar de posponer o omitir la atención invasiva en pacientes de 80 años o más, el ensayo refuerza que la angiografía coronaria rutinaria y la revascularización deben seguir considerándose. La evidencia no respalda el uso generalizado de imagen de estrés como filtro antes de decidir una estrategia invasiva en este grupo de edad.

“El hallazgo principal del ensayo es claro: un enfoque invasivo rutinario no debe ser reemplazado por un enfoque más selectivo en pacientes mayores con el tipo más común de infarto”, dijo Barone-Rochette. Los investigadores subrayan que la edad por sí sola no debería descalificar a un paciente de la terapia recomendada por las guías, y que las decisiones deben individualizarse teniendo en cuenta el estado general de salud y las preferencias del paciente.

Es importante señalar que una detención por inutilidad no significa necesariamente que las dos estrategias tuvieran peores resultados en los datos intermedios. Sí significa que el ensayo no pudo descartar una desventaja significativa de la estrategia selectiva y que no se obtuvo la evidencia tranquilizadora necesaria para cambiar la práctica. Este tipo de hallazgos suele llevar a la comunidad médica a mantener las guías existentes.

Contexto dentro de la atención del síndrome coronario agudo

La publicación de estos hallazgos llega mientras la comunidad médica sigue debatiendo el manejo óptimo del NSTEMI en el segmento de mayor edad de la población. Varios estudios observacionales previos habían arrojado resultados contradictorios, y algunos sugerían que los pacientes mayores podrían no beneficiarse tanto de la atención invasiva rutinaria. Históricamente, los datos aleatorizados han sido escasos, porque los ensayos a menudo excluyen a los pacientes muy mayores o incluyen a muy pocos. EVAOLD fue diseñado específicamente para abordar esa brecha.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) celebra su congreso anual en 2026, y el ensayo EVAOLD fue seleccionado para una sesión Hot Line, que destaca investigaciones clínicas de última hora con probabilidad de cambiar la práctica. En ese contexto, el fracaso de la estrategia selectiva es un resultado negativo importante que ayuda a aclarar el cálculo riesgo-beneficio.

Próximos pasos y líneas de investigación

Aunque EVAOLD no completó su reclutamiento previsto, su detención temprana proporciona información biológica y clínica útil. La investigación futura puede centrarse en cómo reducir las complicaciones relacionadas con el procedimiento en pacientes mayores, en lugar de evitar por completo la atención invasiva. Por ejemplo, nuevas técnicas de imagen, protocolos de anticoagulación o métodos de revascularización podrían bajar el umbral para intervenir.

Además, los investigadores podrían explorar otros fenotipos clínicos, como las evaluaciones de fragilidad, para adaptar mejor el uso de la atención invasiva. Pero el mensaje del ensayo EVAOLD es directo: no puede recomendarse actualmente una política general de realizar pruebas de estrés a todos los pacientes mayores con NSTEMI antes de decidir sobre la angiografía. Mientras los clínicos siguen equilibrando urgencia y riesgo en pacientes ancianos, estos datos ofrecen una medida de claridad en un ámbito donde durante mucho tiempo han tenido que sustituirse las pruebas sólidas por conjeturas e intuición.

Este artículo se basa en la cobertura de Medical Xpress. Leer el artículo original.