儿童急性疼痛的新选择
急诊科在治疗因明显疼痛就诊的儿童时，长期以来一直面临一个棘手的空白。临床医生可用的许多工具主要是在成人中开发和研究的，这使得医生不得不在不确定的剂量、不熟悉的副作用特征和有创给药方式与缓解痛苦的迫切需求之间权衡。在9月23日至27日于巴黎举行的欧洲急诊医学大会年会上公布的新研究表明，一种将两种众所周知的镇痛药物组合在一起的固定剂量鼻喷雾剂可能有助于填补这一空白。
这项2/3期研究评估了一种舒芬太尼和氯胺酮的鼻用制剂，以单一固定剂量给药，用于因中度至重度急性疼痛就诊于急诊科的年轻患者。根据研究结果，该组合起效迅速，似乎耐受性良好，并在绝大多数参与者中产生了具有临床意义的疼痛减轻。
研究是如何进行的
该试验由英国谢菲尔德儿童医院的Shammi Ramlakhan医学学士及其同事领导，纳入了152名年龄从1岁至18岁以下的患者。每位参与者均因中度或重度急性疼痛就诊于急诊科——这类损伤或疾病需要及时干预，而非观察等待。
研究人员着手测量三件事：该药物组合是否确实减轻了疼痛，是否安全，以及儿童及其家属是否能耐受接受该药物的体验。由于该制剂通过鼻腔给药，它避免了建立静脉通路的需要，而这一步对年轻患者来说可能令人痛苦，对繁忙的临床团队来说也耗时。
将舒芬太尼等阿片类药物与氯胺酮配对在麻醉和急诊护理中并非新概念；这两种药物经常联合使用，以在提供镇痛的同时限制单独使用阿片类药物可能伴随的呼吸抑制。这里的新之处在于将它们包装成一种专为儿科使用设计的单一固定剂量鼻用产品，然后在急诊环境中对其进行前瞻性测试。
疼痛在数分钟内得到缓解
反应的迅速程度是该研究最引人注目的发现之一。给药后按设定间隔记录疼痛强度评分，结果显示起效迅速。
- 在15分钟时，54%的参与者疼痛强度评分为4或更低。
- 到30分钟时，这一比例上升至88%。
- 几乎所有患者——95.4%——在30分钟时疼痛强度较基线至少降低30%。
- 86.2%在同一时间段内较基线降低50%。
对家长和临床医生而言，这些数字具有实际意义。一个因骨折、烧伤或急腹症而尖叫着到达的孩子，通常要经历分诊、评估，往往还要建立静脉输液通路，之后才开始真正的镇痛。一种能在十五分钟内产生可测量缓解效果的鼻用选择可能会重塑这一时间线。
安全性信号看起来令人放心
任何用于儿童的新镇痛药都会在安全性方面受到严格审查，而研究人员报告152名参与者中未发生严重不良事件。略低于一半——49.7%——经历了任何类型的至少一种不良事件，46.5%报告了治疗中出现的不良事件。重要的是，其中94%的事件被归类为轻度。
基于阿片类药物的镇静最受关注的担忧是过度嗜睡或呼吸抑制。在镇静评分方面，所有年龄组的参与者中位评分为0（即清醒警觉）或1（即轻度镇静）。这一特征表明，氯胺酮成分和固定剂量策略可能有助于让儿童保持舒适而不过度镇静。
患者和家属满意度高
除了原始疼痛评分外，该研究还追踪了接受治疗者对治疗的接受程度。在所有年龄组中，治疗满意度中位评分为满分5分（满分5分），被描述为“非常满意”，总体可接受度达到92%。
这一指标在儿科医学中具有真正的分量，因为一种有效但让患者恐惧的治疗可能会使未来的护理复杂化。无针给药在一个经常将急诊科与痛苦操作联系在一起的人群中是一个有意义的优势。
为什么儿童疼痛仍未得到充分治疗
Ramlakhan将结果置于一个持续存在的临床问题背景下。他在一份声明中说：“儿童疼痛仍然被低估和治疗不足。”“我们的研究表明，这种药物可以为在急诊科接受治疗的儿童提供快速且有意义的疼痛缓解。”他补充说，这些发现为医生提供了“一种简单有效的选择，用于治疗目前选择极少的患者”。
Ramlakhan所描述的这种稀缺性对急诊临床医生来说并不陌生。许多用于儿童的镇痛药都是超说明书给药，按体重给药并从成人数据外推。在小而恐惧的患者中建立静脉通路可能很困难，而任何获得静脉通路的延迟都会延迟缓解。对于恶心或不配合的儿童，口服途径更慢且不可靠。固定剂量鼻喷雾剂一举绕过了其中几个障碍。
这些发现说明了什么，又没有说明什么
结果来自一项2/3期试验，该阶段旨在确定初步疗效，并在特定人群中更清晰地了解安全性。该研究有152名参与者，规模足以检测常见不良事件，但不足以检测罕见不良事件，而且数据是在医学大会上公布的，这意味着它们不一定经过伴随期刊发表而来的完整同行评审。
仍存在一些问题：该制剂在对照研究环境之外的表现如何，与现有标准治疗进行头对头比较如何，以及单一固定剂量是否能在从幼儿到青少年的整个儿童体重范围内都适用。更长期的随访也有助于阐明在拥挤的急诊科中，镇静或其他效应多久会干扰出院决策。
急诊护理的更大图景
即使有这些保留意见，证据的方向也值得注意。一种有效、无针、快速起效的儿童急性疼痛镇痛药将填补临床医生几十年来一直设法绕过而非解决的空白。它也将契合急诊医学更广泛的推动方向，即采用更易给药、对患者创伤更小、在人员和时间紧张时更易部署的治疗方法。
进一步分析和同行评审发表将决定鼻用舒芬太尼-氯胺酮是否成为儿科急诊护理的标准工具，还是仍只是早期试验中有前景的信号。就目前而言，这项研究为医学的这一角落提供了不常见的东西：对一个长期未得到充分解决的问题的一个看似合理的答案。
本文基于Medical Xpress的报道。阅读原文。
Originally published on medicalxpress.com
