Pourquoi les personnes âgées continuent de prendre des médicaments dont elles n'ont peut-être plus besoin

Le chemin entre une découverte de recherche troublante et un véritable changement dans ce que les médecins prescrivent est rarement court. Un reportage examiné dans le cadre du processus éditorial de Science X décrit une séquence qui se répète sans cesse en médecine gériatrique : des chercheurs étudient un médicament largement utilisé et concluent qu'il est moins efficace chez les patients âgés qu'on ne le croyait auparavant, ou que ses risques l'emportent sur ses bénéfices pour eux. D'autres études suivent et confirment la conclusion. Après quelques années, les associations médicales révisent leurs recommandations, avertissant que le médicament devrait être évité ou prescrit de manière beaucoup plus sélective. Plus tard encore, les données nationales de prescription sont examinées pour voir si l'utilisation du médicament a réellement diminué.

Souvent, la réponse est qu'elle a effectivement diminué — mais pas assez. Dans certains cas, l'utilisation n'a guère bougé, voire a augmenté, laissant un écart persistant entre ce que dit la science et ce qui se passe dans les cabinets médicaux et les piluliers de cuisine.

Un écart qui s'ouvre lentement et se referme encore plus lentement

Ce décalage n'est pas simplement un échec de communication. Il est en partie logistique. Les cliniciens jonglent avec des demandes énormes sur leur attention, et les nouvelles découvertes peuvent mettre beaucoup de temps à leur parvenir sous une forme utilisable. Le Dr Michael Steinman, gériatre à l'Université de Californie à San Francisco et codirecteur du U.S. Deprescribing Research Network, décrit le retard en termes pratiques : les médecins ont une quantité immense de matière à connaître et sur laquelle agir, et l'information peut mettre du temps à arriver.

Mais le timing n'explique qu'une partie de l'inertie. Steinman souligne également la manière dont les cliniciens et les patients s'habituent à traiter des problèmes particuliers de façons particulières. Ces approches se durcissent en habitudes bien ancrées, note-t-il, et parce que trouver des alternatives est vraiment difficile, il est facile de se rabattre sur ce que l'on connaît déjà. Le résultat est une sorte d'élan clinique qui maintient les prescriptions bien après que les preuves sous-jacentes se sont affaiblies.

Recommandations, mises en garde et critères de Beers

Le système met bien en place des garde-fous, mais ils ont tendance à apparaître des années après les premiers signaux. Les associations médicales professionnelles finissent par mettre à jour leurs recommandations. Un médicament peut être ajouté aux critères de Beers, une liste influente de médicaments potentiellement inappropriés pour les patients âgés publiée par l'American Geriatrics Society. Lorsqu'un médicament est utilisé à titre préventif, le U.S. Preventive Services Task Force — un panel d'experts indépendant — peut publier sa propre note de prudence. La U.S. Food and Drug Administration peut aller plus loin et émettre des avertissements de type « boîte noire » sur les effets secondaires.

Chacune de ces étapes ajoute de l'autorité et de la visibilité à une préoccupation. Aucune ne réécrit automatiquement les habitudes d'un cabinet surchargé, et aucune ne garantit que les schémas de prescription évolueront rapidement au niveau national.

Benzodiazépines : soulagement rapide, questions persistantes

Des études récentes sur trois médicaments ou classes de médicaments largement utilisés chez les Américains âgés illustrent le problème, et l'exemple le plus clair est celui des benzodiazépines. Les scientifiques ont commencé à tirer la sonnette d'alarme sur cette classe il y a plus de vingt ans, mais ces médicaments restent des noms familiers dans de nombreux foyers. Valium, Xanax et Ativan sont parmi les plus connus, ainsi que les médicaments apparentés de la classe des « Z » comme Ambien et Lunesta.

Ils sont couramment prescrits pour l'insomnie et l'anxiété, et leur attrait est facile à comprendre. Le Dr Mark Olfson, psychiatre et épidémiologiste à l'Université Columbia, note qu'ils offrent un soulagement rapide — une qualité qui les rend attrayants pour les patients en quête de confort immédiat et pour les cliniciens en quête d'une solution rapide. C'est précisément ce bénéfice immédiat qui rend si difficile d'agir face à l'accumulation plus lente des préoccupations de sécurité.

Pourquoi les médicaments sont comme des bernacles

La métaphore de Steinman capture bien la dynamique. Les médicaments, dit-il, ressemblent à des bernacles : il est facile de commencer mais difficile d'arrêter. Une prescription qui débute comme une réponse à court terme pour une période d'insomnie ou de stress peut s'installer définitivement dans une routine quotidienne. La retirer exige une conversation délibérée, un plan et une volonté de tolérer une certaine incertitude — autant de choses qui prennent du temps que ni les patients ni les médecins ne sentent toujours avoir.

Multipliez cette décision unique par les nombreux médicaments qu'une personne âgée peut prendre, et l'ampleur du défi devient claire. Chaque médicament porte son propre historique de preuves, sa propre place dans les recommandations et ses propres habitudes d'utilisation. Défaire ne serait-ce qu'une pratique bien ancrée est un projet, pas un moment.

Pourquoi arrêter est plus difficile que commencer

Les approches alternatives sont rarement aussi simples que la prescription initiale. Remplacer un médicament peut signifier des stratégies comportementales, des traitements différents ou une surveillance attentive, et chaque option exige des efforts de la part du clinicien et du patient. Lorsque le substitut est plus complexe ou moins immédiatement satisfaisant, le chemin de moindre résistance consiste à poursuivre avec le médicament familier.

C'est pourquoi le réseau de recherche que codirige Steinman se concentre spécifiquement sur la déprescription — le processus structuré de réduction ou d'arrêt des médicaments qui n'aident plus, ou dont les méfaits l'emportent désormais sur les bénéfices. Ce domaine existe parce que le problème n'est pas isolé à un médicament ou à une spécialité. C'est une caractéristique structurelle de la façon dont la médecine absorbe les nouvelles preuves.

Ce que le schéma révèle

• Les preuves avancent plus vite que la pratique. Les études s'accumulent, puis les recommandations changent, puis les avertissements apparaissent — et ce n'est qu'après que quelqu'un vérifie si les prescriptions ont suivi.
• La formation devient habitude. Les cliniciens et les patients s'habituent à traiter les problèmes de manières établies, et ces habitudes sont durables.
• La commodité favorise le statu quo. Lorsque les alternatives sont plus difficiles à organiser, poursuivre une prescription existante est le choix le plus facile.
• L'échelle aggrave le problème. Des dizaines de médicaments peuvent être en jeu pour un seul patient âgé, chacun nécessitant sa propre réévaluation.

La conclusion récurrente — oui, l'utilisation a diminué, mais pas assez — est moins une mise en cause d'un médecin en particulier qu'une description de la lenteur avec laquelle les systèmes de santé métabolisent leurs propres découvertes. Les benzodiazépines montrent combien de temps ce processus peut prendre : plus de 20 ans après les premières alarmes, une classe de médicaments qui offre un soulagement rapide reste très répandue chez les Américains âgés. Tant que l'arrêt ne deviendra pas aussi routinier que le début, les bernacles sont susceptibles de continuer à s'accumuler.

Cet article est basé sur un reportage de Medical Xpress. Lire l'article original.