Une question à mille milliards de dollars pour la santé mondiale
La couverture sanitaire universelle — garantir à chacun l'accès à des soins de qualité et abordables — demeure l'un des objectifs les plus ambitieux des Objectifs de développement durable des Nations Unies. Alors que les gouvernements du monde entier peinent à tenir cette promesse, beaucoup ont eu recours à l'externalisation des services de santé auprès de prestataires privés. Mais cette approche fonctionne-t-elle réellement ? Une vaste revue mondiale portant sur plus de 80 études à comité de lecture, conduite par des chercheurs d'Afrique du Sud, du Brésil et d'Inde, apporte des réponses nuancées.
Cette revue, signée par Zoheb Khan, Frederico Haddad et Leslie London, a examiné des données probantes issues de pays répartis sur plusieurs continents. Les résultats révèlent que la réussite ou l'échec de la sous-traitance des soins de santé dépend bien moins du fait que les services soient assurés par le secteur privé, et bien davantage de la façon dont les contrats sont structurés, suivis et régis.
L'accès s'améliore, la qualité reste inégale
L'un des enseignements constants est que l'externalisation a souvent amélioré l'accès aux soins primaires, en particulier dans les zones périphériques ou reculées où les capacités et les ressources de l'État étaient limitées. Les prestataires privés ont pu étendre leurs services à des communautés que les systèmes gouvernementaux avaient du mal à atteindre, comblant des lacunes critiques dans la couverture.
En revanche, l'impact sur la qualité des services s'est révélé variable selon les études. La revue a mis en évidence un problème fondamental de mesure : la qualité était fréquemment évaluée à l'aide d'indicateurs étroitement définis, comme le nombre de patients reçus, plutôt qu'en fonction des résultats de santé réels. Ce système permet aux prestataires de satisfaire les critères contractuels tout en dispensant des soins qui n'atteignent pas des standards véritablement significatifs.
La participation communautaire fait la différence
Le résultat le plus frappant est sans doute le rôle de la participation communautaire. Lorsque les communautés locales prenaient part à la conception et au suivi des contrats, les services s'amélioraient substantiellement. La revue cite plusieurs modèles réussis : les conseils de santé brésiliens, légalement obligatoires et dotés d'un droit de veto sur les décisions de santé locales ; les conseils d'administration populaires dans les centres de santé iraniens ; et des initiatives communautaires en Bolivie et en Inde, associées à de meilleurs résultats en matière de santé maternelle et infantile.
Ces exemples montrent que la participation démocratique n'est pas simplement un ajout bienvenu à la sous-traitance des soins de santé, mais bien un ingrédient indispensable au succès. Sans elle, les services tendent à se concentrer sur la satisfaction d'objectifs bureaucratiques plutôt que sur les besoins réels des communautés.
Les risques d'une surveillance insuffisante
La revue a également identifié des risques sérieux. La faiblesse des capacités de l'État en matière de gestion des contrats a souvent conduit à une dérive des coûts et à un déficit de redevabilité. Des entreprises à but lucratif ont parfois privilégié la valeur actionnariale au détriment des objectifs de santé publique. Des obstacles techniques et des systèmes de rapportage fragmentés ont entravé une surveillance efficace, rendant difficile pour les gouvernements de savoir si les services contractés généraient réellement de la valeur.
Les chercheurs ont conclu que deux éléments sont essentiels pour réussir l'externalisation des soins de santé : développer de solides capacités étatiques d'achat et de supervision, et intégrer une participation publique démocratique véritablement significative à chaque étape du processus de contractualisation. Sans l'un et l'autre, la promesse de la santé externalisée risque de se transformer en une déception coûteuse.
Cet article est basé sur un reportage de Medical Xpress. Lire l'article original.
